LE ALLERGIE

Le patologie allergiche rappresentano un rilevante problema di salute pubblica per l’aumento dei casi e per il conseguente aumento della spesa pubblica, non solo per la diagnosi e la terapia farmacologica, ma anche per la possibile inabilità temporanea o permanente al lavoro che può causare.
Attualmente, almeno un terzo della popolazione lamenta la comparsa di varie forme allergiche, con uno spettro di manifestazioni cliniche assai variabili, che coinvolgono l’apparato respiratorio, l’apparato gastrointestinale, la cute. Negli ultimi dieci anni sono aumentati i casi di pazienti sensibilizzati verso più sostanze, inoltre all’aumento della sensibilizzazione è associato un aumento della manifestazione clinica contemporanea di rinite ed asma allergica.

Allergia deriva da due parole greche: allos che significa diverso, ergon che significa effetto. Quando si parla di allergia si intende perciò la reattività spontanea ed esagerata dell’organismo del soggetto allergico a particolari sostanze, che risultano invece innocue nell’80% della popolazione.
I termini ipersensibilità ed allergia sono comunemente usati come sinonimi. Le malattie allergiche sono malattie atopiche la cui caratteristica è la presenza di una particolare classe di anticorpi specifici (IgE). Per atopia si intende la tendenza ereditaria alla reazione di ipersensibilità immediata da anticorpi IgE.

Patogenesi delle allergie

L’individuo allergico, quando viene a contatto con determinate sostanze, innocue per altri individui, sviluppa una risposta immunitaria abnorme. Le sostanze in grado di stimolare la reazione allergica vengono dette allergeni. L’allergene è infatti considerata una sostanza dotata di potere antigene, cioè tale da provocare la produzione di anticorpi quando entra nell’organismo.
Gli allergeni possono provocare una reazione allergica penetrando nell’organismo secondo diverse modalità: più comunemente per via aerea (come ad esempio le polveri ed i pollini), per via alimentare, per via topica, per via iniettiva.
Gli allergeni più comuni in natura includono:

Il sistema di difesa dell’organismo
Il nostro organismo possiede un sistema specializzato per difenderci dalle sostanze tossiche come pure dai microorganismi patogeni. Questo sistema è costituito dai leucociti o globuli bianchi, dal sistema macrofagico tessutale e dal tessuto linfoide.

I leucociti sono prodotti dal midollo osseo e poi immessi nel sangue per essere trasportati dove è richiesta la loro azione. Alcuni invece rimangono come "deposito" e vanno nel circolo sanguigno solo in caso di necessità. Possono essere immaginati come unità mobili del nostro organismo e costituiscono un rapido e potente mezzo di difesa.

Il sistema macrofagico tessutale agisce principalmente mediante leucociti chiamati macrofagi: questi sono i monociti del sangue migrati nei tessuti. I macrofagi, specializzati nel processo di fagocitosi, costituiscono una prima linea di difesa a livello dei tessuti, ma sono responsabili anche della risposta cronica, a lungo termine, contro l’infezione.

Meccanismo d’azione:

I linfociti sono leucociti prodotti dalle cellule staminali del midollo osseo, durante la fase di sviluppo dell’embrione. Alla fine della vita embrionale ed alla nascita subiscono dei processi di differenziazione, in organi specializzati, quindi circolano nel sangue e raggiungono il tessuto linfatico.

Il tessuto linfatico risiede in gran parte nei linfonodi e in minore quantità nel midollo osseo, ma è presente anche in particolari organi (linfatici) come le tonsille, la milza, il timo e alcune aree del tessuto gastrointestinale. Sono aree situate in posizioni strategiche al fine di creare più "fermate di blocco" alla penetrazione degli agenti estranei.

I linfociti appartengono a due distinti classi: linfociti T, che derivano dal timo, responsabili dell’immunità cellulare, ed i linfociti B, che producono gli anticorpi e sono responsabili dell’immunità umorale.

Gli allergeni hanno la particolarità di sviluppare il sistema immunitario mediante la produzione di una classe di anticorpi: le immunoglobuline di tipo E (IgE). A conferma di ciò, gli individui allergici presentano un numero maggiore di IgE. L’ipersensibilità IgE-mediata sembra avere una base genetica, anche se per lo sviluppo della patologia allergica sarebbe necessaria una esposizione prolungata agli allergeni. Fattori genetici, la frequenza e l’intensità dell’esposizione all’allergene contribuiscono allo sviluppo di una risposta allergica ad un particolare antigene.

I meccanismi d’azione della reazione allergica sono complessi. Semplificando, si può dire che la prima esposizione ad un allergene causa una modesta reazione: l’allergene viene riconosciuto come estraneo dall’organismo dai macrofagi tessutali che li fagocitano, i prodotti di degranulazione stimolano una classe di linfociti T, i linfociti T helper (aiutanti) e questi a loro volta inducono un’altra classe di linfociti, i linfociti B, a produrre anticorpi specifici appartenenti alla classe delle immunoglobuline IgE. Questa fase viene detta di sensibilizzazione.
Gli anticorpi formati si fissano alla superficie della membrana di due organuli:

Il sistema immunitario ha la caratteristica di possedere una memoria. Ad una successiva esposizione, anche dopo anni, l’allergene si lega agli anticorpi ed i mastociti ed i basofili si "degranulano" e rilasciano dei mediatori chimici, tra i quali l’istamina. Si ha inoltre stimolo della produzione e attivazione di eosinofili con conseguente induzione di un processo infiammatorio cronico. L’esposizione occasionale ad un allergene determina generalmente una reazione autolimitantesi in pochi giorni, mentre l’esposizione continua può cronicizzare l’infiammazione e provocare un danno permanente del tessuto interessato.
L’istamina è la sostanza responsabile della caratteristica reazione allergica:

Altri mediatori chimici sono implicati, ma l’istamina è il principale responsabile dei sintomi allergici: gli starnuti, l’ostruzione nasale, il prurito, la rinorrea. Agisce stimolando i recettori di terminazioni nervose, responsabili degli starnuti e del prurito, e i recettori vascolari, che sono responsabili della secrezione e congestione vasale.

La più nota e pericolosa reazione allergica è l’anafilassi. Consiste in una reazione immunitaria acuta provocata dall’introduzione, generalmente per via ematica, di un antigene in un individuo precedentemente sensibilizzato. Ne consegue una reazione generalizzata, con liberazione di grandi quantità di istamina, i cui effetti mettono a rischio di vita il paziente. Nei casi di anafilassi sistemica, le reazioni si manifestano in poco minuti e sono caratterizzate da difficoltà respiratoria e da shock circolatorio che può essere evitato solo mediante iniezioni di adrenalina e cortisonici.
 

 
Cause più frequenti di anafilassi: siero eterologo (ad esempio il siero di cavallo utilizzato nella terapia del morso di serpenti e di ragni), enzimi inoculati per via parenterale (cioè sottocute, via intramuscolare ed endovenosa), gli emoderivati (ad esempio trasfusioni di sangue), le iniezioni desensibilizzanti, i farmaci (comunemente la penicillina) e le punture di insetto (ad esempio il veleno delle api). L’anafilassi può essere peggiorata o scatenata dall’esercizio fisico. Si possono avere reazioni anafilattiche localizzate alla zona di penetrazione dell’antigene: la cute, le membrane nasali, il tratto gastroenterico. Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente simili all’anafilassi ma riconoscono meccanismi diversi.

Comuni agenti allergizzanti

Le sostanze allergizzanti più comuni comprendono sostanze vegetali (pollini di fiori, farine di cereali, pulviscolo di stoffe), prodotti epidermici (forfora proveniente da animali domestici, peli di animali) che determinano più frequentemente l’insorgenza di riniti o asma; le sostanze alimentari (soprattutto carni di pesce o di maiali, uova, latte, alcuni tipi di frutta come le fragole e le pesche, le verdure come gli spinaci) che determinano più frequentemente manifestazioni cutanee (orticaria ed eczemi) e gastrointestinali.

Diagnosi

La diagnosi dei vari quadri clinici delle allergie si avvale di procedure comuni.

Nella diagnosi sono impiegati test in vitro quali RAST o RAST-simili e test in vivo come le prove intradermiche o i prick test. L’identificazione dell’allergene da testare deve tenere conto dell’area geografica, al fine di condurre una ricerca mirata: i pollini infatti variano moltissimo da zona a zona. Il successo di questi test permette sia una adeguata profilassi stagionale, così da ridurre i sintomi, sia eventualmente l’esecuzione della terapia desensibilizzante.

In genere, i rischi associati alle prove cutanee sono minimi. Tuttavia sono riportati casi di anafilassi con esito fatale in soggetti sottoposti a pneumoallergeni. L’infezione locale è rarissima. La possibilità di reazioni anafilattiche impone l’esecuzione dei test in presenza di un medico pronto ad intervenire in caso di reazioni indesiderate.
 

 
Test cutanei
I test cutanei sono di due tipi: prove intradermiche e prove per scarificazione cutanea o prick test. Le soluzioni per i test sono preparate da estratti di sostanze allergizzanti sospette: si applicano queste "soluzioni campioni" su scarificazioni o punture poco profonde della pelle, oppure vengono iniettate nel derma. La reazione cutanea che ne deriva viene confrontata con test di controllo contenenti una piccola percentuale di istamina. Il test è positivo quando sulla cute si forma un pomfo (rilievo cutaneo) di diametro superiore di 0,5 centimetri il diametro del pomfo ottenuto dal test di controllo. Se il test non è indicativo si procederà con le prove intradermiche dove, mediante una piccola siringa, comunemente quella da tubercolina, si inietta nella pelle una soluzione diluita dell’estratto in esame.I test cutanei sono test di facile esecuzione, sono i più idonei nell’individuazione dell’allergene, danno meno falsi positivi rispetto ai test intradermici e sono inoltre poco costosi.

Si pone indicazione all’esecuzione delle prove cutanee in presenza di:

Controindicazioni:

Test di provocazione nasale
Esistono numerosi metodi per introdurre l’antigene nel naso (inserendo un tampone di cotone imbevuto della sostanza o spruzzando l’estratto da un nebulizzatore). Una reazione positiva è caratterizzata dalla comparsa dopo 30 secondi dei sintomi caratteristici (prurito, starnuti, rinorrea). Viene eseguito occasionalmente. Le prove con allergeni inalanti non sono indicate nei bambini di età inferiore ai 2 anni, perché risultano spesso negative.

Test alimentari di provocazione
Consiste nell’ingestione del cibo sospetto e vengono eseguiti quando i sintomi che si presentano regolarmente sono in relazione con alcuni cibi e additivi alimentari, mentre i test cutanei sono risultati dubbi.

Terapia farmacologica

 
La rinite cronica, ed in particolare la rinite allergica, rappresenta una patologia di frequente riscontro. Rinite è una parola composta da rino che significa naso, e dal suffisso -ite- che significa infiammazione; la rinite allergica è perciò, come dice il termine, una infiammazione provocata dalla reazione della mucosa del naso a determinate sostanze. Nei soli Stati Uniti sono oltre 50 milioni gli individui che soffrono di rinite allergica, rappresentando così la più comune patologia cronica dell’adulto e del bambino. La prevalenza, cioè la frequenza totale della popolazione mondiale affetta da rinite allergica, è superiore al 10%. Queste stime probabilmente sono sottostimate poiché i sintomi vengono sottovalutati sia dal soggetto che ne è affetto che dal medico stesso. D’altra parte, il trattamento adeguato può evitare l’insorgenza a lungo termine di complicanze invalidanti.
 

 
Non è sempre facile distinguere la rinite allergica dalla rinite infettiva causata da batteri o virus, soprattutto in età infantile dove le manifestazioni allergiche sono mascherate dalle ripetute infezioni virali. Solitamente il bambino allergico inizia a sensibilizzarsi nei confronti degli allergeni respiratori attorno ai 2 anni. Si deve sospettare la natura allergica quando la comparsa dei sintomi non consegue ad infezioni delle vie aeree, se compaiono in primavera ed estate, se le recidive sono superiori ai 5 eventi all’anno, se si identificano ritmi cronologici che dipendono dall’allergene in causa. Il sintomo più caratteristico è la "starnutazione a salve e ripetuta".

L’insorgenza è più comune nell’adolescenza, ma può comparire a qualsiasi età. La rinite allergica è una sindrome relativamente rara prima dell’età scolare e la sua comparsa precoce è da collegarsi ad una pollinosi o febbre da fieno, termine con cui comunemente si indica la rinite allergica acuta, stagionale, causata dall’inalazione di pollini. I ragazzi che soffrono di pollinosi hanno spesso congiuntivite per un paio d’anni prima di sviluppare la vera rinite allergica, manifestando il caratteristico corteo di sintomi. Si deve considerare inoltre la notevole variabilità geografica circa i tempi e le modalità di esposizione al polline tra una zona e l’altra.

La "pollinosi primaverile" è dovuta a pollini di alberi, quali ad esempio la quercia, l’olmo, l’ontano, l’acero, la betulla, il pioppo nero. L’esposizione ai pollini in primavera è di breve durata per alcune specie: mentre alcuni pollini pesanti non sono portati dal vento molto lontano, i pollini più leggeri dispersi dal vento cominciano ad essere disseminati non prima di agosto e continuano fino alle prime gelate d'autunno.

La "pollinosi estiva" è dovuta pollini di erbe, quali ad esempio gramigna, capriola, codolina, erba, primaverile dolce, frutteti, ed a pollini di erbe selvatiche come l’acetosella e la piantaggine.

La "pollinosi autunnale" è dovuta a pollini di erbe selvatiche come l’ambrosia.

Talvolta la febbre da fieno è dovuta a spore fungine trasportate nell’aria. Le riniti allergiche da muffe rappresentano un problema di difficile soluzione in quanto vengono trasportate a grande altezze e causano allergia per tutto l’anno. L’esposizione è più intensa nei luoghi umidi, vicino ai letti dei fiumi ed in zone per lo più caldo-umide. Nei soggetti con rinite allergica perenne i sintomi durano tutto l’anno e gli antigeni responsabili non sono sempre individuabili anche se di solito si tratta di piume, acari, forfore, peli di animali e muffe.

Sintomi

La manifestazione clinica comprende comunemente:
 

Meno frequentemente può interessare anche la faringe. La continua congestione nasale può determinare compromissione dell’olfatto e del gusto. La comparsa dei sintomi dipende dall’allergene coinvolto. Così, nel caso dei pollini, la comparsa dei sintomi coincide con l’impollinazione della pianta responsabile. Diverso è il caso in cui l’allergene è sempre presente come la polvere di casa: in questo caso il disturbo è perenne.

Diagnosi

La presenza di sintomi nel periodo invernale indica una forma allergica a forfore animali o all’acaro della polvere. La presenza di fattori precipitanti come la presenza di erba appena tagliata indirizza la diagnosi verso pollini o muffe. Una sintomatologia correlata ad attività agricola suggerisce allergia a funghi.

Complicanze

Compaiono nelle forme perenni:

Terapia

Prevenire l’esposizione agli allergeni è il cardine della terapia, tuttavia una completa prevenzione è impossibile, soprattutto per i pollini trasportati nell’aria. È comunque di fondamentale importanza attuare misure preventive associate ad un’accurata bonifica igienico-ambientale: tenere le finestre chiuse nei periodi a rischio, cambiare e pulire i filtri del riscaldamento e del condizionamento d’aria, evitare ambienti polverosi. Le misure profilattiche nei confronti delle muffe prevedono la riduzione dell’umidità all’interno dell’abitazione, la disinfezione con cloro delle zone infette e l’allontanamento degli oggetti contaminati quali tappeti o oggetti di legno.
Si deve evitare il contatto con animali domestici quando l’allergene è costituito dalle forfore animali, mentre per quanto riguarda il fumo di tabacco è impossibile evitarne l’esposizione.

L’impiego adeguato e tempestivo dei farmaci ha lo scopo di contrastare il carattere cronico della flogosi della mucosa nasale. Lo stato infiammatorio protratto nel tempo provoca infatti una condizione di iperreattività nasale e conseguente comparsa dei sintomi classici della rinite, scatenati però da una serie di stimoli, diversi dagli allergeni inizialmente responsabili. Ciò spiega il virare del quadro clinico, inizialmente stagionale, ad una forma perenne.
 

Ultimo aggiornamento: mercoledì 02 novembre 2005