La sindrome di Down dal punto di vista scientifico genetico

Nel 1866 un medico inglese a nome John Haydon Langdon Down stese la prima descrizione clinica di quella condizione complessa che ora porta il suo nome: sindrome di Down. Evidentemente Down ai suoi tempi non poteva fare altro che un rapporto clinico, ovvero la esposizione dei più importanti e frequenti sintomi, non essendo assolutamente disponibili conoscenze genetiche. Nel complesso dei sintomi osservati e descritti, risultarono significativi per Down la morfologia del viso e, soprattutto il deficit dell'intelletto, tanto che propose la denominazione di idiozia mongoloide oppure mongoloidismo o anche mongolismo o altre ancora più fantasiose.

Per tanto tempo questa specie di epiteto mongoloide identificò più che degli individui, una categoria uniforme, priva di personalità: soggetti mentalmente ritardati destinati ineluttabilmente alla dipendenza totale dalla famiglia o dalla società.

La terminologia che si usa attualmente riconosce con il termine sindrome la plurifocalità dei sintomi che interessano contemporaneamente diversi organi ed apparati, ma la scienza identifica persone Down diversificate e singolarmente originali che si possono incontrare nei banchi di scuola, in una festa fra amici e, sempre più spesso, anche in un posto di lavoro.

La sindrome di Down: cos'è, le cause, la diagnosi

Si deve rispondere con due definizioni, una clinica ed una biologica. Dal punto di vista clinico la sindrome di Down è un insieme abbastanza uniforme, ma non stereotipato, di sintomi morfologici del corpo e soprattutto del viso, di frequenti, ma non certo obbligatorie, malformazioni di organi interni e di un grado variabile di ritardo mentale.

Dal punto di vista biologico la sindrome di Down è la conseguenza di un eccesso di materiale genetico (di DNA), precisamente di quello che è contenuto nel cromosoma 21, il quale è presente nelle cellule dei soggetti affetti in triplice dose, invece che nella normale condizione doppia.

Questa condizione genetica si può percepire in forme diverse, ma identiche nella sostanza. Nella grande maggioranza dei casi tutte le cellule contengono 47 cromosomi (invece di 46) appunto perché quello identificato con il numero 21 si presenta in tre coppie (trisomia 21 libera o primaria). Più raramente questa stessa condizione si riscontra non in tutte le cellule che si esaminano, ma alcune di esse, in percentuale variabile, hanno i normali 46 cromosomi ivi compresi i normali due cromosomi 21. Infine, nel 3% circa dei casi, il cromosoma 21 soprannumerario è attaccato /si dice traslocato) su un altro cromosoma, cosicché il numero totale dei cromosomi sembra essere 46, ma all'esame morfologico si percepisce che uno di essi è la somma di due.

Questi reperti si possono ottenere mediante l'esame che si chiama mappa cromosomica, o anche cariotipo, che si esegue coltivando in laboratorio alcune cellule ottenute dalla persona in esame mediante un semplice prelievo di sangue. La scienza o, meglio, la specializzazione che si occupa di questi esami si chiama citogenetica.

Le cause di questa anomalia cromosomica non sono sostanzialmente note. Semmai sono disponibili delle osservazioni statistiche le quali si concretizzano nei seguenti dati:

le anomalie nel numero e/o nella struttura dei cromosomi sono un evento abbastanza frequente, nell'ordine del 9% di tutti i concepimenti. Però nella grande maggioranza dei casi le stesse anomalie non sono compatibili con lo sviluppo dell'embrione, cosicché esso viene spontaneamente abortito;

questi dati di frequenza sono straordinariamente costanti nelle diverse popolazioni e verosimilmente anche nel tempo; sembra dunque che l'errore cromosomico sia una caratteristica costante della riproduzione;

non sono stati individuati fattori (chimici? fisici? ormonali? del padre, della madre? dell'ambiente?) che influenzino significativamente la frequenza dell'anomalia cromosomica. Esiste tuttavia un dato statistico (epidemiologico) di costante riscontro: l'incidenza della sindrome aumenta in proporzione diretta all'età della madre al concepimento.

Valga, relativamente al dato statistico appena citato, la seguente tabella:

Età della madre incidenza alla nascita

inferiore a 30 anni           1 : 1.500

fra 30 e 34                     1 : 580

fra 35 e 39                     1 : 280

fra 40 e 44                     1 : 70

oltre 45                         1 : 38

Dunque questa tabella si deve intendere così: l'avanzare dell'età della donna al concepimento fa crescere il rischio di concepire un figlio con la sindrome di Down, ma nessuna età, per giovane che sia, è in assoluto indenne. Sussiste qualche dubbio se costituisca motivo di rischio ulteriore (rispetto a quello legato all'età) il fatto di avere già avuto un figlio con la sindrome di Down (quella per trisomia libera).

Questa connessione con l'età della donna resta sostanzialmente un dato statistico: semmai sposta l'attenzione sulla produzione delle cellule-uovo, nel corso della quale produzione viene saltata la disgiunzione cromosomica; accade cioè che tutti e due i cromosomi 21 siano presenti in una sola cellula-uovo, invece che uno solo. Conseguentemente si verifica questa specie di somma: due cromosomi 21 presenti nella cellula-uovo + un cromosoma 21 presente nello spermatozoo = trisomia 21. Si sappia bene però che questa stessa irregolarità può avvenire anche nella produzione degli spermatozoi.

Per quanto concerne la diagnostica due sono le evenienze possibili, che si debba porre la diagnosi in un neonato o in un bambino più grandicello, comunque in una persona della quale si possa esaminare il quadro clinico, oppure si debba fare la diagnosi in epoca prenatale, quando ovviamente il quadro clinico non è percepibile.

Il quadro clinico della sindrome di Down è sufficientemente chiaro, tanto che l'esame cromosomico che si può richiedere ha un valore di accertamento diagnostico finalizzato a chiarire il tipo cromosomico della sindrome, oppure un'eventuale condizione di mosaico, oppure se la triplicazione cromosomica interessi l'intero cromosoma 21 o solo quella parte di esso detta regione critica perché è capace di realizzare da sola il quadro clinico. Più significativa e pressante è la diagnosi prenatale, per le evidenti conseguenze comportamentali che può giustificare.

Per fare la diagnosi prenatale (sempre s'intende mediante l'esame cromosomico) si debbono ottenere cellule del feto e queste possono essere di due tipi:

gli amniociti o cellule presenti nel liquido amniotico. Per ottenerle si effettua un prelievo di una piccola quantità di liquido in un periodo compreso fra la 14^a e la 18^a settimana di gestazione: evidentemente questa data non deve solo essere calcolata sul calendario della gestazione, ma scelta in base all'esame obiettivo della gravidanza sempre con il criterio di ottenere la diagnosi quanto prima possibile;

le cellule dei villi coriali (questi sono propriamente la parte fetale della placenta). Il prelievo o villocentesi è più precoce dell'amniocentesi ed avviene sotto guida ecografica, come anche l'amniocentesi del resto.

Una possibilità molto interessante, tuttora oggetto di ricerca, sarebbe quella di ottenere cellule fetali con un sistema meno "cruento" ed invasivo dei due precedenti: si ipotizza, per esempio, di trovare ed identificare cellule fetali nel sangue materno.

Attualmente viene talvolta praticato il cosiddetto Tri-test che richiede solo un prelievo di sangue materno alla 15^a settimana. Vengono dosati tre ormoni (alfa-fetoproteina, beta-gonadotropina, estriolo) ed un programma computerizzato, che tiene conto anche dell'età della donna e di altri dati, fornisce una stima della probabilità che il feto in gestazione sia affetto dalla sindrome di Down. Evidentemente il calcolo fa riferimento a precedenti ricerche statistiche nelle quali sono stati elaborati gli stessi dati, rilevati in gravidanze nelle quali il feto era sicuramente Down. Il referto che il Tri-test fornisce è articolato pressappoco così per una ipotetica donna incinta alla 15^a settimana: il rischio di avere un feto Down dipendentemente dalla età è "x", valutando anche i dati ormonali tale rischio diventa "y". Ora "x" e "y" sono due probabilità: se la seconda è più grande della prima, significa solo che c'è maggior rischio di avere un feto Down. Dunque un dato solo e semplicemente statistico. Ora si può capire quanta apprensione possa generare e quanti problemi ne derivino: siamo almeno alla 16^a settimana di gestazione e ci si può trovare nella necessità di effettuare una amniocentesi, il che non è per nulla facile a quell'epoca

Indirizzo alla famiglia in campo neuropsichiatrico infantile

La sindrome di Down è uno stato di fatto, non uno stato di malattia.

Le difficoltà maggiori per un bambino sono legate all'uso del proprio corpo, in relazione alle caratteristiche somatiche e toniche diverse dai coetanei. Un aiuto che mira all'autoregolazione del proprio comportamento facilita e migliora il bambino Down; l'aiuto principale consiste nell'integrazione del bambino in una classe normale e dei coetanei in genere. Vi sono normalmente difficoltà ad accettare le differenze che esistono tra adulti, queste difficoltà sono particolarmente accentuate quando riguardano i bambini. Inoltre dobbiamo tenere conto dei genitori che desiderano avere un figlio secondo le loro aspettative.

L'anomalia cromosomica (trisomia 21, mosaicismo) porta a caratteristiche morfologiche e neurofisiologiche simili in questi bambini, ma variabili da uno all'altro. Le caratteristiche sono espressioni della personalità e non sono immutabili, possono variare. L'azione educativa favorisce lo sviluppo del bambino non solo fisicamente, migliorando il suo atteggiamento posturale, ma anche il suo modo di comportarsi con gli altri, adulti e coetanei. Vi sono caratteristiche comuni nel comportamento, come la lentezza dei movimenti, l'attenzione labile, l'umore mutevole molto dipendente dall'ambiente che circonda il bambino e da tutte le circostanze esterne, interessi molto limitati e centrati sulla propria persona. Esaminando molti bambini Down, si evidenzia una estrema variabilità di soggetti, legata soprattutto all'equilibrio relazionale e alla situazione educativa famigliare. In comune i bambini Down hanno solo la caratteristica di vivere sempre in modo intensamente emotivo le loro esperienze della vita quotidiana sia in casa, sia fuori casa; comune è inoltre una fine sensibilità uditiva e una spiccata capacità imitativa. La personalità di ognuno di noi è l'integrazione tra l'io, l'ambiente circostante e il mondo degli altri.

Le caratteristiche di questi bambini spiegano le difficoltà nella strutturazione della propria personalità, nella conoscenza del mondo esterno e nell'adeguarsi alla realtà esterna.

Il bambino Down ha difficoltà fondamentali nell'uso del proprio corpo, nella regolazione del tono del proprio corpo che si diversifica da quella dei coetanei; inoltre vi sono comportamenti emotivi e non selettivi verso gli altri. Il comportamento del bambino è instabile, vi è difficoltà ad apprendere la conoscenza della realtà circostante, difficoltà nell'uso della parola.

In famiglia vi sono sovente interventi inadeguati che possono peggiorare lo stato di fatto e che vengono peggiorati dal contesto circostante. Il dramma iniziale della famiglia, della madre soprattutto, quando nasce un bambino diagnosticato come Down, caratterizza il clima emotivo in cui il bambino trascorre i primi tempi dopo la nascita. Al dramma iniziale si aggiungono le più diverse iniziative, come le continue consultazioni mediche con specialisti diversi, alla ricerca di qualcosa che possa placare un'ansia sempre crescente in previsione del futuro.

I genitori ovviamente ricercano sempre il massimo delle informazioni: dalle divulgazioni della stampa periodica, alle informazioni scientifiche, alla ricerca di farmaci che non esistono. Con il passare del tempo la famiglia stabilisce con il bambino un rapporto sempre più iperprotettivo o, al contrario, eccessivamente stimolante. Va ricordato alle famiglie dei bimbi Down che il rapporto con il bambino deve essere affettuoso, come per qualunque altro figlio, ma misurato e tendente a rispondere ai bisogni del bambino.

È indispensabile quindi un controllo neuropsichiatrico infantile molto precoce per ridimensionare e riequilibrare le ansie dei genitori, prepararli con attenzione alle tappe neuroevolutive dello sviluppo del bambino, senza rigidità dei tempi stessi delle tappe dello sviluppo, ma pronti ad intervenire senza perdere tempo quando lo si ritiene opportuno. I tempi più lunghi del soggetto Down sono nella conquista delle funzioni corticali superiori (linguaggio, prassie-movimenti coordinati complessi della motricità fine).

È opportuno della sottoscritta inviare il bambino Down nel secondo anno di vita, quando lo sviluppo del linguaggio è particolarmente scarso, ad un valido centro di logopedia per una valutazione della strutturazione del linguaggio e per insegnare alle madri una metodologia per favorire la sua comparsa.

Per facilitare i movimenti coordinati e complessi della motricità fine, di solito basta consigliare alle madri di aiutare meno il bambino nei gesti della vita quotidiana in modo che il bambino abbia la necessità di fare qualcosa per ottenere quello che desidera. La famiglia va quindi aiutata concretamente fin dai primi tempi, con controlli seriali programmati secondo l'età del bambino e le sue tappe di sviluppo. La terapia rieducativa, quando è necessaria, va impostata in tempo.

Fondamentale è l'inserimento sociale: è indispensabile pertanto l'inserimento nella scuola materna appena possibile, in modo da integrarlo con i coetanei. La scuola oggi è strutturata come apprendimento, non come sviluppo della persona; per questa motivazione a scuola il bambino Down non sempre viene capito nella sua realtà. Vi è una realtà positiva dei bambini Down che non sempre viene valorizzata e messa in luce dal lato psicopedagogico; la famiglia soprattutto in età scolare deve vigilare in modo attento ed equilibrato su questi aspetti, senza delegare completamente la scuola e senza colpevolizzare a priori la scuola stessa per gli insuccessi del bambino. I genitori devono sempre confrontarsi con la massima collaborazione, reciproca, con i responsabili della scuola. Va tenuto presente che una relazione affettuosa con il bambino da parte degli adulti (molto facile da ottenere in genere per la caratteristica di questi bambini) lo soddisfa sempre, ma è poco costruttiva nei risultati.

Ricordiamoci che dobbiamo avere come obiettivo da raggiungere la qualità della vita; per il bambino Down la qualità dello sviluppo dipende anche dalle comunicazioni che riesce a ricevere in modo adeguato dal suo ambiente e dal modo come riesce ad adattarsi a quanto lo circonda. Dal lato cognitivo vi sono grandi difficoltà a livello dell'intelligenza senso-motoria e simbolica; però vi è una capacità considerevole in altri settori, come esprimersi bene con i colori e con la musica, vivere in modo emotivamente intenso ogni rapporto.

L'efficacia degli interventi sul bambino, per essere tale, deve esplicarsi contemporaneamente su diversi piani: aiuto alla famiglia, aiuto ad integrarsi con gli altri bambini nella scuola, aiuto al bambino stesso che gli faciliterà il superamento delle difficoltà incontrate. Il bambino Down deve essere sempre considerato al pari degli altri; per questo è fondamentale l'integrazione nel mondo degli altri bambini e nella scuola dell'obbligo, elementare e media. All'interno del gruppo dei coetanei il bambino Down utilizza il modello dell'altro ed attraverso gli scambi con gli altri bambini percepisce i limiti della propria azione, scopre e sviluppa i diversi mezzi della comunicazione sociale.

Per poter rendere efficiente l'intervento terapeutico neuropsichiatrico infantile è indispensabile sensibilizzare la famiglia fin dai primi mesi di vita del bambino per poterla rendere attenta in tempo utile ad assicurare un intervento precoce terapeutico e riabilitativo anche nelle varie patologie malformative talora associate e nei disturbi del comportamento (disturbi dell'attenzione, aggressività, disturbi della condotta, sintomi depressivi nella seconda infanzia) in cui un intervento adeguato e tempestivo blocca l'insorgere della sintomatologia e la migliora. I disturbi del comportamento sorgono sovente improvvisamente nella fase preadolescenziale e si consolidano sovente nell'adolescenza, associati nella maggior parte dei casi ad una accentuazione dell'oppositivismo e della testardaggine.

Per tali motivazioni un controllo periodico, non frequente ma costante, nell'età adolescenziale permette il confronto tra genitori e specialista sulla realtà obiettiva del soggetto. Un intervento tempestivo di psicoterapia consigliato dal neuropsichiatra infantile favorisce il regredire dei sintomi anomali.