|
Le lesioni spinali determinano quattro gruppi eterogenei di quadri
clinici:
paraplegia,
tetraplegia,
paraparesi,
tetraparesi.
Il midollo spinale è un organo segmentario e di conduzione che
trasporta ai centri soprastanti informazioni somestesiche
afferenti e da questi trasporta ordini motori efferenti. Pertanto,
per paraplegia si intende una sindrome sensitivo-motoria con
paralisi degli arti inferiori e disturbi sfinterici, mentre nella
tetraplegia si aggiungono anche paralisi degli arti superiori e
disturbi neurovegetativi; la paraparesi e la tetraparesi sono
rispettivamente la paralisi incompleta degli arti inferiori e la
paralisi incompleta dei quattro arti.
Solitamente si considera
tetraplegico anche chi presenta una motricità residua
relativamente valida degli arti superiori ma comunque
compromessa.
La tetraplegia e la tetraparesi
sono conseguenze di una lesione del tratto cervicale del midollo
spinale, la paraplegia e la paraparesi sono conseguenze di una
lesione localizzata nel tratto dorsale o lombare. Le lesioni
midollari possono quindi essere complete o incomplete; nel secondo
caso la prognosi quoad functionem sarà ovviamente migliore.
I traumi costituiscono la causa
più frequente di lesione midollare; esistono anche patologie non
traumatiche - come la mielite virale, l’infarto del midollo e la
ematomielia - che possono determinare una lesione spinale.
La paraplegia e la tetraplegia
non sono malattie ma condizioni umane nelle quali vengono a
trovarsi ogni anno in Italia circa 1.000 persone; esse vanno ad
aggiungersi ai circa 70.000 casi già esistenti. Le statistiche
presenti in letteratura indicano che ogni anno ci sono nei paesi
industrializzati dai 13 ai 30 nuovi casi di lesioni midollare per
milione di abitanti.
L’esito della lesione midollare
era noto sin dai tempi della civiltà egizia; anche Ippocrate
descrisse le conseguenze di un trauma midollare e dopo di lui
molti altri illustri medici del passato si interessarono del
trattamento dei soggetti con lesione mielica. Alla fine dello
scorso secolo ed agli inizi di questo ci sono stati numerosi
contributi di famosi clinici, ma la situazione della persona con
lesione spinale è rimasta fondamentalmente invariata dagli inizi
della storia della medicina fino al secondo conflitto mondiale.
Prima di allora i paraplegici ed i tetraplegici avevano
un’aspettativa di vita estremamente bassa e ciò in primo luogo
avveniva a causa delle complicanze polmonari e renali e per le
ulcere da decubito. Dopo la scoperta degli antibiotici divenne
possibile debellare tali infezioni, frequenti soprattutto durante
la fase acuta.
Il medico che per primo
comprese che il midolloleso può e deve tornare ad essere una
persona nel vero e proprio significato del termine fu Ludwig
Guttmann; egli fondò nel 1944 la prima Unità Spinale del mondo,
ovvero il centro ospedaliero dove vengono curati i mielolesi dal
momento dell’insorgenza della lesione fino al giorno del ritorno
in famiglia. Questo centro è tuttora funzionante nei dintorni di
Londra.
Subito dopo sorgono nel resto
d’Europa e nel Nord America molte altre unità spinali. In quel
periodo il nostro era uno dei paesi all’avanguardia nella cura dei
paraplegici; purtroppo questa competenza è andata quasi
completamente perduta negli anni ’70 e ‘80, tanto da arrivare al
punto che molti para e tetraplegici italiani sono stati e sono
tuttora costretti ad essere curati in centri stranieri. In tanti
vi sono giunti in condizioni disperate, con ulcere da decubito
molto estese, fistole uretrali, calcificazioni e complicanze
internistiche di entità così grave da determinare in molti casi il
decesso.
La lesione spinale è
sicuramente la patologia che più frequentemente causa disabilità
grave e permanente nei giovani.
Classificazione delle sindromi midollari
Sindrome midollare da sezione
trasversa completa
Nella fase acuta non è presente
nessuna attività volontaria o riflessa sottolesionale: si tratta
della fase di shock spinale. Durante questo periodo i muscoli
innervati dai segmenti midollari sottostanti alla lesione sono
completamente flaccidi.
Il primo segno di superamento
della fase di shock spinale è dato dalla ricomparsa del riflesso
bulbo-cavernoso. Fino a questo evento non si può affermare con
certezza l’esistenza di una sindrome da sezione trasversa
completa; infatti lo shock spinale che accompagna le sindromi da
interruzione parziale del midollo può mascherare nella fase acuta
il risparmio sacrale il quale è indice della parzialità della
lesione.
La porzione sacrale del fascio
piramidale crociato e del fascio spinotalamico laterale è posta
lateralmente e perifericamente rispetto a quella lombare e
toracica; ciò può spiegare perché le fibre sacrali possono essere
risparmiate
più o meno completamente nelle
lesioni traumatiche in cui solitamente i danni maggiori si vedono
nella parte centrale del midollo.
Il risparmio motorio sacrale
può consistere nel controllo volontario dello sfintere anale o dei
muscoli flessori ed estensori delle dita dei piedi. Se lo sfintere
non è in grado di contrarsi volontariamente e non ci sono altri
segni di motilità volontaria al di sotto del livello della
lesione, viene confermata la diagnosi di lesione completa;
inoltre, se dopo la ricomparsa del riflesso bulbo-cavernoso non si
osserva alcun risparmio motorio o sensitivo sottolesionale, vi è
la certezza di una sezione midollare trasversa irreversibile.
Da un punto di vista
anatomo-patologico si osservano ischemia midollare con
interruzione del flusso arterioso, emorragie intramidollari e
necrosi del tessuto nervoso. Progressivamente si osserva
sostituzione cicatriziale del midollo lesionato; clinicamente la
paralisi spesso diviene spastica, con vescica e funzione rettale
riflesse, ad eccezione delle forme con distruzione midollare
massiva in cui la paralisi persiste flaccida.
Sindrome midollare da sezione
trasversa incompleta
Esistono vari tipi di sindrome
midollare incompleta; ovviamente il quadro clinico varia in
funzione dell’estensione della lesione, sia in senso trasversale
che rostrale e caudale.
Sindrome dei 2/3 anteriori.
Consiste in una paralisi spastica sotto il livello della lesione
in quanto i fasci corticospinali che portano il controllo motorio
ai motoneuroni delle corna anteriori transitano nei cordoni
laterali; risultano compromessi i fasci che veicolano la
sensibilità tattile, termica e dolorifica nei cordoni
antero-laterali, mentre è conservata la sensibilità vibratoria e
quella stato-cinestesica, le cui vie transitano nei cordoni
posteriori.
Sindrome del cordone
posteriore. Consiste in una compromissione della sensibilità
profonda, per cui il soggetto non è in grado di percepire la
posizione dei segmenti corporei (atassia sensitiva).
Sindrome di Brown-Séquard da
emisezione midollare. Consiste in una paralisi spastica distale e
omolaterale che si accompagna a deficit della sensibilità profonda
e ad anestesia tatto-termo-dolorifica controlaterale, determinata
dal fatto che le fibre del fascio spinotalamico si decussano a
livello del metamero di ingresso e ascendono nei cordoni
anterolaterali eterolaterali.
Sindrome centro midollare di
Schneider. È quasi esclusivamente localizzata in sede cervicale ed
è caratterizzata da un risparmio sacrale sensitivo e da una paresi
importante agli arti superiori.
Il livello della lesione midollare
È fondamentale la conoscenza
del livello lesionale in quanto attraverso di essa si comprende
quali metameri e mielomeri saranno compromessi dall’inattivazione
anatomo-funzionale.
La determinazione del livello
della lesione spinale è resa possibile dalla disposizione
metamerico-segmentale. Il livello lesionale motorio si ottiene
stabilendo quale è il segmento midollare più caudale al quale
appartengono i muscoli ancora sotto il controllo volontario.
Il livello sensitivo si ottiene
testando la sensibilità dolorifica e tattile superficiale con la
punta di uno spillo ed un batuffolo di ovatta.
Ricerca
scientifica
A tutt’oggi non esistono
soluzioni che consentano la guarigione da una lesione midollare.
La ricerca ha tuttavia
raggiunto negli ultimi anni risultati incoraggianti nel campo
della rigenerazione del midollo spinale.
In letteratura sono citate
varie molecole che avrebbero dato qualche risultato se
somministrate nelle prime ore dal trauma:
tripsina,
elastasi,
ialuronidasi.
clonidina,
naloxone,
TRH,
monosialogangliosidi,
metilprednisolone,
cefalosporina.
La terapia sperimentale di tipo
chirurgico mirata all’ottenimento della ricostruzione o comunque
della rigenerazione del midollo si basa essenzialmente su tre
tipologie di intervento:
il trapianto autologo di
cellule di Schwann,
il trapianto di neuroblasti
(con i relativi problemi di natura etica),
la trasposizione dell’omento
(metodica praticamente abbandonata).
I fattori conosciuti che
impediscono al midollo spinale e più in generale a tutto il
sistema nervoso centrale di rigenerarsi sono:
la presenza di un fattore di
inibizione,
la presenza delle cellule
gliali.
Quadro
clinico
I sintomi della sindrome
midollare sono diversi e in relazione al livello ed al tipo di
lesione ed anche ad una corretta riabilitazione e ad una razionale
terapia medica. Essi sono di natura:
motoria e da ipertonia,
sensitiva e della percezione
corporea,
genito-urinaria,
intestinale,
neurovegetativa,
del metabolismo del calcio,
respiratoria,
psicologica.
Le possibili complicanze della
fase acuta e cronica della lesione midollare possono essere:
l’insufficienza respiratoria,
l’ulcera da stress,
l’edema polmonare acuto,
la flebotrombosi,
le ulcere da decubito,
l’insufficienza renale,
la disreflessia autonoma (nelle
lesioni al di sopra di D6),
la siringomielia,
le paraosteoartropatie,
la spasticità di grado
rilevante,
la depressione maggiore con o
senza ideazione suicidaria.
Per quanto riguarda
l’importanza della prevenzione delle complicanze, ad esempio per
ciò che concerne i disturbi genito-urinari, la tempestiva diagnosi
e la cura delle infezioni urinarie, l’abolizione dell’uso del
catetere a permanenza e la prevenzione del reflusso prostatico
fanno sì che siano di molto ridimensionati o del tutto superati
tali problemi. Per l’incontinenza urinaria è venuta in aiuto la
bioingegneria; esistono infatti degli stimolatori vescicali
impiantati nella zona sacrale, che consentono di svuotare la
vescica quando il soggetto lo desideri, prevenendo pertanto il
reflusso ureterale, le complicanze dovute alla presenza del
residuo post-minzionale e dalla dissinergia detrusore-sfintere.
Per quei casi che presentano un
rilevante aumento del tono muscolare è possibile impiantare sotto
la cute dell’addome un infusore molto sofisticato che consente la
somministrazione costante intratecale del baclofene, farmaco
miorilassante, direttamente nel liquido cerebro-spinale.
Unità
spinale unipolare
L’Unità Spinale Unipolare è il
luogo dove il mieloleso viene curato durante tutto il lungo e
difficile periodo della riabilitazione; è quindi una divisione
ospedaliera ad altissima specializzazione la quale deve possedere
caratteristiche di multidisciplinarietà in quanto il paziente
spinale necessita di una equipe costituita da sanitari di varie
aree:
anestesiologia e rianimazione,
chirurgia plastica e
ricostruttiva,
fisioterapia
ginecologia ed ostetricia,
medicina fisica e
riabilitazione,
medicina interna,
neurochirurgia,
neurofisiopatologia,
ortopedia e traumatologia,
psicologia clinica e
psichiatria,
radiodiagnostica,
terapia occupazionale,
urologia, urodinamica ed
andrologia
Lesioni del
midollo spinale
e impatto
potenziale sul benessere sessuale dell'uomo.
Questo opuscolo ha
semplicemente uno scopo informativo, non intende sostituirsi ai
consigli medici. Comunque può aiutare i pazienti ad affrontare con
il proprio medico il problema della disfunzione erettile e i suoi
possibili effetti sul benessere sessuale dell'uomo.
Come i traumi e le lesioni del midollo spinale
possono influenzare il benessere sessuale dell'uomo
Una
lesione del midollo spinale può avere conseguenze su molti organi
del corpo umano. Per questo motivo in molte persone che hanno
subito un trauma del midollo spinale desta seria preoccupazione il
come tale lesione possa influire sulle proprie capacità sessuali.
Nei pazienti maschi la più comune forma di disturbo della
sessualità è la disfunzione erettile, che è l'incapacità di
raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente per un'attività
sessuale soddisfacente. In seguito alla connotazione negativa
comunemente attribuita al termine "impotenza", a questa
definizione si è sostituita quella, più appropriata, di
"disfunzione erettile".
La
disfunzione erettile può avere un impatto significativo sulla vita
dell'uomo, minando la fiducia in se stesso e mettendo in
discussione la propria virilità; può essere causa di distacco
emotivo da familiari, persino dalla propria moglie o partner -
innescando inutili tensioni nella propria relazione e
compromettendo drasticamente la qualità di vita. In passato la
disfunzione erettile è stata attribuita a cause psicologiche, oggi
invece è noto che la maggioranza dei casi è di origine organica.
Questo opuscolo è stato scritto per aiutare a conoscere meglio la
disfunzione erettile e per fornire informazioni sulle ampie scelte
terapeutiche attualmente disponibili.
La disfunzione erettile è più comune di quanto si
pensi
Chi è
affetto da disfunzione erettile non deve pensare di essere un caso
particolare.La disfunzione erettile è una condizione clinica
diffusa: molti uomini hanno occasionalmente problemi di erezione
in qualche della vita; sfortunatamente, per un sorprendente numero
di altri uomini, la disfunzione erettile è invece un problema
frequente. Circa la metà degli uomini di età superiore ai 40 anni,
negli USA, presenta disfunzione erettile, per due terzi dei quali
di grado da moderato a severo. Questo significa che la disfunzione
erettile colpisce più di 100 milioni di uomini nel mondo. I traumi
o le lesioni del midollo spinale sono tra le cause più comuni di
disfunzione erettile.
Sfatare il mito dell'impotenza
La
disfunzione erettile non è qualcosa di cui vergognarsi.
Attualmente si utilizza il termine di "disfunzione erettile"
invece che di "impotenza" perché fornisce una descrizione meno
negativa e più corretta di questo specifico problema che diversi
uomini hanno nel raggiungere e mantenere l'erezione. Avere una
disfunzione erettile non significa non essere fertile o non essere
capace di avere un orgasmo o un'eiaculazione.
La
disfunzione erettile è una condizione trattabile nella maggioranza
dei casi. Inoltre, non è una patologia con rischio di mortalità,
anche nel caso di forme gravi.
Come avviene l'erezione
L'erezione è
il risultato di un processo complesso che coinvolge il sistema
vascolare e il sistema nervoso centrale.
L'
anatomia del pene è strutturata specificatamente per svolgere
questa funzione.
Il
pene è formato da due strutture che hanno origine all'interno
della pelvi e corrono parallele tra loro fino a raggiungere
l'estremità del pene. Queste strutture sono formate da tessuto
spongiforme ricco di vasi sanguigni.
Generalmente, le pareti di questi vasi sanguigni sono contratte.
Questo impedisce che una quantità eccessiva di sangue defluisca
all'interno del pene, mantenendone lo stato di flaccidità per la
maggioranza del tempo.
Quando un uomo è stimolato sessualmente, i vasi sanguigni del pene
si dilatano permettendo così il rapido afflusso di sangue
all'organo. Nel contempo, le vene che generalmente drenano il
sangue dal pene vengono compresse, riducendo così la quantità di
sangue che può defluire dal pene. Aumentando il flusso di sangue
in entrata, e riducendosi il flusso di sangue in uscita, il pene
aumenta le proprie dimensioni e raggiunge l'erezione.
Quali sono le cause disfunzione erettile?
Negli
uomini affetti da disfunzione erettile, le reazioni biochimiche
responsabili dell'erezione non avvengono normalmente: per questo
motivo i vasi arteriosi non si dilatano sufficientemente e il pene
non può riempirsi di sangue. Una volta si pensava, erroneamente,
che la disfunzione erettile fosse un problema prevalentemente
psicologico o un risultato inevitabile dell'invecchiamento. Mentre
è vero che l'età può rappresentare un fattore favorente, non è
corretto sostenere che la disfunzione erettile è una condizione
inevitabile dovuta all'invecchiamento.
E'
invece ormai noto che la maggioranza dei casi di disfunzione
erettile è associata a cause organiche. Per esempio traumi a
carico dei nervi ,in seguito a una lesione al midollo spinale,
possono interrompere la connessione tra il sistema nervoso e il
pene e provocare una disfunzione erettile.
Altri comuni fattori di rischio sono:
- patologie
che riducono il flusso di sangue al pene quali diabete, pressione
alta alti livelli di colesterolo e indurimento delle arterie
(arteriosclerosi);
- altre
patologie traumatiche a carico dei nervi o malattie quali sclerosi
multipla, ictus traumi cranici, o fratture pelviche,
- condizioni
psicologiche quali l'ansia e lo stress;
- altre
condizioni cliniche quali patologie renali o epatiche e squilibri
ormonali;
- farmaci che
possono provocare, come effetto collaterale la disfunzione
erettile come quelli compresi nelle seguenti categorie;
antidepressivi, diuretici, farmaci per la pressione alta, farmaci
che abbassano il colesterolo, antidiabetici, alcuni farmaci
antitumorali farmaci antiinffiamatori non steroidi (FANS) e
farmaci antiepilettici;
- fumo di
sigarette, abuso di alcool, e/o uso di droghe.
Lesioni e traumi del midollo spinale e disfunzione
erettile
L'erezione richiede l'assenza di patologie a carico di nervi e
vasi sanguigni; infatti la disfunzione erettile è spesso associata
a traumi o interventi chirurgici che coinvolgono il sistema
nervoso o interferiscono con il rifornimento di sangue al pene.
Nei pazienti con trami del midollo spinale, il grado del danno
subito dalla funzionalità erettile dipende dalla gravità della
lesione e dal suo livello midollare. Pazienti con lesioni gravi o
collocate nella parte inferiore del midollo saranno più soggetti a
disfunzione erettile rispetto ai pazienti con lesioni meno gravi o
localizzate nella parte superiore del midollo spinale.
Circa
il 75% dei pazienti con lesioni spinali può raggiungere l'erezione
ma l'erezione è sufficiente per un'attività sessuale soddisfacente
solo nel 25% dei casi.
Fortunatamente la maggior parte dei casi di disfunzione erettile è
trattabile, indipendentemente dalla associazione o meno a traumi o
a farmaci prescritti. Per avere ulteriori informazioni sulle cause
specifiche di disfunzione erettile è necessario parlarne al
proprio medico. Solo il medico può valutare esattamente la
specifica situazione e provvedere a un'accurata diagnosi.
La disfunzione erettile è facile da diagnosticare
Una
volta interpellato, il medico si documenterà sulla storia clinica
del paziente ed effettuerà un esame clinico: occorrerà quindi
informarlo dei vari disturbi di cui si soffre e dei farmaci che si
stanno assumendo.
E
bene essere aperti e sinceri su tutti i problemi che sì hanno nel
raggiungere e mantenere l'erezione. Occorre fornire al medico il
maggior numero di dettagli possibili. Non c'è niente di
imbarazzante in tutto questo. L'obbiettivo del medico è aiutare il
paziente in qualsiasi modo è possibile. Se non ha affrontato il
tema in passato, probabilmente è stato solo per rispetto della
privacy del paziente.
Opzioni terapeutiche per la disfunzione erettile
La
disfunzione erettile spesso può essere curata con successo. Poiché
sono disponibili vari trattamenti, è opportuno decidere insieme al
medico quello che meglio si adatta alla personale situazione del
paziente. Si può valutare anche l'opportunità di coinvolgere la
propria partner in questa discussione: ciò aiuterà a ricevere un
valido supporto psicologico e a scegliere il trattamento più
soddisfacente per la coppia.
A
seconda della diagnosi, possono essere intraprese diverse azioni
non invasive per trattare la disfunzione erettile. In alcuni casi
può essere sufficiente:
- smettere di
fumare sigarette, ridurre l'eccessivo consumo di alcool, eliminare
l'uso di droghe;
- il medico
può modificare il dosaggio di farmaci che possono essere causa
della disfunzione erettile o sostituire i farmaci stessi con
analoghi ugualmente efficaci.
Ma attenzione: non si deve mai smettere di assumere
un farmaco o cambiarne la dose prescritta senza aver prima
consultato il proprio medico.
Il
fatto positivo è che, a prescindere dalle cause, la maggioranza
dei casi di disfunzione erettile può essere trattata. I pazienti
ora possono disporre di una varietà di opzioni terapeutiche tra
cui scegliere, e possono discutere di queste opzioni con il
proprio medico. E importante ricordare che questi trattamenti non
sono per tutti, ma solo per quegli uomini cui è stata
diagnosticata una disfunzione erettile. Solo il medico può
individuare e prescrivere la terapia appropriata.
Non si deve permettere alla disfunzione erettile di
complicare la propria vita
La disfunzione
erettile non colpisce solo l' uomo. Può avere effetti
significativi anche sulla propria partner. Per questo è importante
per entrambi ricordare che, nella maggioranza dei casi, questo
disturbo è associato a patologie quali la depressione, non a
fattori emotivi e psicologici.
E
bene chiedere un aiuto alla propria partner e discutere sul come
la disfunzione erettile può aver influito sulla relazione di
coppia. Può essere un'opportunità per condividere le proprie
emozioni e far sapere alla partner la propria volontà di far sì
che le cose vadano meglio, non solo per se stessi, ma per
entrambi.
Dato
che la disfunzione erettile riguarda entrambi, può essere un'idea
apprezzata dalla partner quella di recarsi insieme dal medico. In
questo modo sarà possibile per entrambi avere un idea precisa
circa la condizione e i trattamenti disponibili. Parlarne insieme,
e insieme arrivare a una soluzione è quanto di meglio si possa
fare per sé e per il proprio rapporto di coppia.
Oggi,
grazie alla grande varietà di opzioni terapeutiche disponibili,
non è necessario che l'uomo con disfunzione erettile si rassegni a
soffrire in silenzio: anzi, il più grande ostacolo che si frappone
al superamento del problema è proprio la reticenza a parlarne col
medico.
Se si
pensa di avere una disfunzione erettile, c'è qualcosa che si può
fare: parlarne al proprio medico. E molto probabile che insieme si
riesca a trovare il trattamento giusto, cosa positiva per sé e per
la propria partner.
Questo opuscolo informativo rappresenta un supplemento alla
discussione tra il paziente, la partner e il medico o altro
operatore sanitario e non vuole sostituirsi ad essa. Si prega di
leggere attentamente le informazioni qui contenute e di discutere
di qualsiasi eventuale dubbio con il proprio medico di famiglia o
con uno specialista.
Parlane con il tuo medico di famiglia o con lo specialista.
|
