LA LEUCEMIA
1° ARTICOLO
Quali sono le cause della leucemia linfatica cronica?
Le cause della leucemia linfatica cronica non sono conosciute. Al
contrario di altre leucemie non sembra che l’esposizione alle
radiazioni ionizzanti per terapia, motivi professionali o accidentali,
comporti un rischio maggiore rispetto alla popolazione non esposta. Un
particolare tipo di virus è probabilmente la causa di un tipo di
leucemia linfatica cronica dei linfociti T diffusa in certe zone del
Giappone e dei Caraibi, ma questo tipo di leucemia è praticamente
sconosciuto in Italia e negli altri paesi occidentali. Non è una
malattia ereditaria, cioè non viene trasmessa da padre in figlio.
Tuttavia è probabile che fattori genetici siano importanti perché
questa malattia è più diffusa nella popolazione bianca che in quella
nera o di pelle gialla.
Perché un linfocita normale diventa neoplastico?
Anche se non si conoscono le cause della leucemia linfatica
cronica, numerosi progressi sono stati compiuti negli ultimi anni
nella comprensione dei meccanismi che vengono alterati nelle cellule
tumorali. La trasformazione neoplastica avviene all’inizio in una sola
cellula, nel nostro caso un linfocita B, in seguito all’azione di uno
o più fattori, per ora sconosciuti, che alterano il suo DNA e gli
conferiscono la proprietà di dividersi e di vivere molto più a lungo
rispetto ad un linfocita normale. In termini tecnici si dice che i
linfociti in questa malattia hanno perso la capacità di andare
incontro ad apoptosi . I linfociti quindi vivono più a lungo del
normale e, dividendosi, danno origine ad un maggior numero di cellule
che tendono ad accumularsi nel sangue periferico e negli altri organi,
spiegandosi così il lento ma progressivo aumento nel corso degli anni
dei globuli bianchi e dei linfociti in particolare. A differenza della
leucemia linfoblastica acuta , nella leucemia linfatica cronica la
trasformazione neoplastica avviene in un linfocita maturo.
Quali sono le conseguenze dell’accumulo dei linfociti anormali?
I linfociti neoplastici tendono ad invadere il sangue e gli altri
organi, soprattutto il midollo emopoietico , la milza , il fegato, i
linfonodi . Con il passare del tempo si potranno avere epatomegalia ,
splenomegalia , linfoadenomegalia . Se i linfociti aumentano in modo
significativo nel midollo, essi disturbano la produzione di altri tipi
di cellule, con possibile comparsa di anemia e piastrinopenia . A
volte i linfociti tumorali perdono la capacità di produrre
immunoglobuline normali, provocando una predisposizione alle infezioni
ripetute, conseguenza della mancanza di anticorpi.
Quali sono i disturbi della leucemia linfatica cronica?
Molto spesso al momento della diagnosi i pazienti non avvertono
alcun disturbo dovuto alla leucemia o hanno sintomi causati da altre
malattie. La leucemia linfatica cronica viene infatti sempre più
spesso scoperta casualmente, in seguito all’effettuazione di un
emocromo per accertamenti o controlli per altre malattie. A volte i
pazienti possono presentare:
- Pallore cutaneo, palpitazioni , dispnea ,
astenia (possono essere una conseguenza dell’anemia)
- Linfoadenomegalia
Nelle fasi più avanzate altri sintomi possono comparire:
- Febbre più o meno elevata
- Perdita di peso
- Infezioni ricorrenti
- Sudorazioni
- Emorragie cutanee e mucose (piastrinopenia)
- Disturbi addominali e digestivi (importante
epatomegalia e/o splenomegalia)
I sintomi possono essere molto variabili e variamente associati nel
singolo paziente. Essi non sono specifici per la leucemia linfatica
cronica e possono essere causati anche da una semplice infezione, per
cui il sospetto della malattia deve essere sempre confermato da esami
di laboratorio.
Quali sono esami necessari per la diagnosi di leucemia linfatica
cronica?
L’esame fondamentale è rappresentato dall’ emocromo con formula
leucocitaria . Nella maggioranza dei casi essi mostreranno una
leucocitosi con linfocitosi . Queste alterazioni si possono avere
anche a causa di una banale infezione, ma la semplice osservazione del
preparato al microscopio può dimostrare alcune anomalie
caratteristiche della leucemia linfatica cronica. Se il sospetto
rimane, eventualmente dopo un adeguato periodo di osservazione, altri
esami si rendono necessari:
- Agoaspirato e/o biopsia midollare per valutare
il numero dei linfociti nel midollo: nella leucemia linfatica
cronica sono in genere superiori al 30 per cento
- In casi speciali, e generalmente a scopo di
ricerca, sono eseguiti esami di citogenetica , di biologia
molecolare che servono per lo studio di eventuali alterazioni
genetiche delle cellule tumorali.
- Markers immunologici di membrana
(immunofenotipo): nella leucemia linfatica cronica è caratteristica
la comparsa del CD5, che in condizioni normale è praticamente
assente sui linfociti B.
Altri esami vengono in genere richiesti dal medico, dopo una visita
accurata, per accertare la diffusione della malattia nel corpo e per
scoprire eventuali complicanze:
- Ecografia o TAC dell'addome per valutare la
presenza di grossi linfonodi addominali;
- Radiografia del torace per valutare la
presenza di grossi linfonodi nel torace;
- Dosaggio delle immunoglobuline nel sangue
Cos’è la stadiazione della leucemia linfatica cronica?
I medici, dopo aver valutato la storia e la visita del paziente, i
risultati degli esami di laboratorio e/o radiologici, effettuano la
stadiazione per stabilire la diffusione della malattia nel corpo,
cioè lo stadio o fase di malattia che può essere più o meno avanzata.
Esistono molti sistemi di stadiazione della leucemia linfatica
cronica. I criteri più importanti prevedono la presenza di
epatomegalia, splenomegalia, numero di linfonodi ingrossati, anemia,
piastrinopenia, oltre alla linfocitosi. In breve, gli stadi più
precoci sono caratterizzati dalla linfocitosi ed, eventualmente,
presenza di linfoadenomegalia; negli stadi più avanzati c’è anemia e/o
piastrinopenia. I sistemi di stadiazione più usati sono :
- La classificazione di Rai che prevede cinque
stadi , da 0 a IV o, nella sua versione più recente, 3 stadi o
gruppi di rischio: basso, medio, alto.
- La classificazione di Binet che prevede tre
stadi: A, B, C
- La classificazione internazionale che in
pratica unifica i due sistemi di stadiazione precedenti.
Perché è importante la stadiazione della leucemia linfatica
cronica?
Uno stadio più elevato indica una maggiore massa tumorale ed una
maggiore diffusione della leucemia nel corpo. Numerosi studi hanno
dimostrato che i pazienti con stadio più avanzato hanno una
sopravvivenza media minore rispetto a quelli con stadio meno avanzato.
Questa non è tuttavia una regola generale, poiché anche pazienti in
stadio terzo o quarto possono vivere molti anni in condizioni
soddisfacenti, e la prognosi nel singolo caso è spesso difficile da
stabilire al momento della diagnosi. La stadiazione è inoltre
importante perché serve da guida alla terapia. I paziente in stadio
0-I (o A secondo il sistema di stadiazione utilizzato) non vengono
quasi mai trattati con farmaci al momento della diagnosi.
Qual è la terapia della leucemia linfatica cronica?
Il cardine della terapia della leucemia linfatica cronica rimane la
chemioterapia . Questa può essere somministrata per os o per via
endovenosa. Un punto importante da sottolineare è che non tutti i
pazienti necessitano della terapia antileucemica al momento della
diagnosi. Poiché non esiste, almeno per il momento, una terapia
efficace nel debellare completamente e sicuramente la leucemia
linfatica cronica, spesso è conveniente per il paziente rinviare la
chemioterapia al momento della comparsa di complicanze o di aumento
della massa tumorale, in modo da risparmiargli i possibili effetti
collaterali della chemioterapia. In pratica la terapia è riservata ai
pochi casi che presentano ( al momento della diagnosi o nel corso del
follow-up) anemia e/o piastrinopenia grave e non dovuta ad altre
cause, grossi linfonodi o notevole ingrossamento della milza o del
fegato. Gli altri pazienti vengono seguiti con visita ed esami
periodici, in modo da diagnosticare precocemente le eventuali
complicanze o la progressione della malattia.
Quali sono i farmaci utilizzati per la cura della leucemia
linfatica cronica?
Generalmente viene utilizzato il clorambucile con o senza
cortisonici . Questi farmaci vengono somministrati per os
ciclicamente, cioè per alcuni giorni ad intervalli di alcune
settimane fra un ciclo e l’altro. A volte si usano terapie un po’ più
complesse che prevedono l’associazione di vari farmaci per via
endovenosa sempre a cicli intervallati da periodi di riposo, ma non è
sicuro che esse siano di maggior beneficio rispetto alla terapia per
os.
Come si valuta la risposta alla terapia?
Al contrario della terapia delle leucemie acute, non ha molto senso
parlare di remissione completa per la terapia della leucemia linfatica
cronica. Infatti, con i farmaci attualmente disponibili, quasi mai si
ottiene la remissione completa, ed anche nei pazienti che, dopo uno o
più cicli di chemioterapia, presentano un numero di globuli bianchi
totali e di linfociti nella norma, è quasi sempre possibile dimostrare
nel midollo o in altri organi la persistenza della malattia. In altre
parole, nella maggioranza dei casi si ottiene una risposta parziale.
Quasi tutti i pazienti trattati mostrano comunque di ottenere dei
benefici dalla terapia, con scomparsa o attenuazione dei sintomi e
miglioramento della qualità di vita.
Cos’è la terapia di supporto?
Questo termina indica tutti i tipi di terapie diverse da quella
somministrata con l’intento di curare la malattia, ma non per questo
meno importanti. Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per
migliorare l’anemia), di piastrine (per prevenire o curare
emorragie), le immunoglobuline , gli antibiotici, antifungini e
antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i
farmaci somministrati per ridurre la leucopenia da chemioterapia; la
nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi
spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia
e della radioterapia; la terapia antidolorfica; il supporto
psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore
uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire
alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la
continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria. Per i
pazienti affetti da leucemia linfatica cronica potremmo considerare
come terapia di supporto anche la splenectomia (asportazioine
chirurgica della milza), qualora essa raggiungesse dimensioni notevoli
e fosse causa di disturbi o complicanze. A volte la riduzione di
volume della milza si può ottenere anche con la radioterapia. Nei
pazienti che hanno una diminuzione delle immunoglobuline nel sangue è
indicata anche la somministrazione di queste sostanze nel corso di
infezioni gravi e ricorrenti.
Quali sono le prospettive future per i pazienti con leucemia
linfatica cronica?
Il trapianto di midollo può essere un’alternativa valida per alcuni
dei rari pazienti giovani. Nuovi farmaci sono in corso di
sperimentazione e si sono dimostrati capaci di dare una remissione
completa in molti casi: essi sono di solito riservati ai pazienti che
non hanno risposto o non rispondono ai farmaci più comunemente usati.
Fra questi molto particolarmente è la fludarabina.
Che differenza c’è fra la leucemia linfatica cronica ed un
linfoma?
In pratica nessuna. Infatti, la leucemia linfatica cronica può
essere anche classificata come un linfoma a basso grado di malignità
che tende ad invadere il sangue periferico fin dalle prime fasi della
malattia. Nei linfomi (molti dei quali originano dai linfociti B), la
malattia interessa principalmente i linfonodi, la milza ed altri
organi, mentre il numero di linfociti nel sangue è normale. Tuttavia,
con metodiche di laboratorio sofisticate, è possibile dimostrare nel
sangue la presenza di cellule neoplastiche anche in molti casi di
linfoma. Le somiglianze fra i due tipi di malattia sono dimostrate
anche dalla possibile evoluzione della leucemia linfatica cronica in
linfoma vero e proprio
2° ARTICOLO
La leucemia linfatica
cronica
Autore:Vincenzo
Cordiano
La leucemia linfatica cronica è
nella maggior parte dei casi una malattia neoplastica dei linfociti B,
le cellule che hanno la funzione di produrre immunoglobuline.
Raramente, almeno nei paesi occidentali, essa origina dai linfociti T,
cellule del sangue che hanno la funzione principale di difendere
l’organismo contro virus, tumori e di rigettare i trapianti
incompatibili.
È definita cronica perché ha quasi
sempre un decorso molto lento, spesso senza sintomi o con pochi
disturbi per il paziente, che può continuare a svolgere una vita
normale per molti anni, senza terapia antileucemica.
Quali sono le cause della leucemia
linfatica cronica?
Le cause della
leucemia linfatica cronica non sono conosciute. Al contrario di altre
leucemie non sembra che l’esposizione alle radiazioni ionizzanti per
terapia, motivi professionali o accidentali, comporti un rischio
maggiore rispetto alla popolazione non esposta. Un particolare tipo di
virus è probabilmente la causa di un tipo di leucemia linfatica
cronica dei linfociti T diffusa in certe zone del Giappone e dei
Caraibi, ma questo tipo di leucemia è praticamente sconosciuto in
Italia e negli altri paesi occidentali.
Non è una malattia ereditaria, cioè non viene trasmessa da padre in
figlio. Tuttavia è probabile che fattori genetici siano importanti
perché questa malattia è più diffusa nella popolazione bianca che in
quella nera o di pelle gialla.
Perché un linfocita normale
diventa neoplastico?
Anche se non si conoscono le cause
della leucemia linfatica cronica, numerosi progressi sono stati
compiuti negli ultimi anni nella comprensione dei meccanismi che
vengono alterati nelle cellule tumorali.
La trasformazione neoplastica avviene all’inizio in una sola cellula,
nel nostro caso un linfocita B, in seguito all’azione di uno o più
fattori, per ora sconosciuti, che alterano il suo DNA e gli
conferiscono la proprietà di dividersi e di vivere molto più a lungo
rispetto ad un linfocita normale. In termini tecnici si dice che i
linfociti in questa malattia hanno perso la capacità di andare
incontro ad apoptosi o morte cellulare programmata . I linfociti
quindi vivono più a lungo del normale e, dividendosi, danno origine ad
un maggior numero di cellule che tendono ad accumularsi nel sangue
periferico e negli altri organi, spiegandosi così il lento ma
progressivo aumento nel corso degli anni dei globuli bianchi e dei
linfociti in particolare.
A differenza della leucemia linfoblastica acuta , nella leucemia
linfatica cronica la trasformazione neoplastica avviene in un
linfocita maturo.
Quali sono le conseguenze
dell’accumulo dei linfociti anormali?
I linfociti neoplastici tendono ad
invadere il sangue e gli altri organi, soprattutto il midollo
emopoietico , la milza , il fegato, i linfonodi . Con il passare del
tempo si potranno avere epatomegalia , splenomegalia ,
linfoadenomegalia . Se i linfociti aumentano in modo significativo nel
midollo, essi disturbano la produzione di altri tipi di cellule, con
possibile comparsa di anemia e piastrinopenia.
A volte i linfociti tumorali perdono la capacità di produrre
immunoglobuline normali, provocando una predisposizione alle infezioni
ripetute, conseguenza della mancanza di anticorpi.
Quali sono i disturbi della
leucemia linfatica cronica?
Molto spesso al momento della
diagnosi i pazienti non avvertono alcun disturbo dovuto alla leucemia
o hanno sintomi causati da altre malattie. La leucemia linfatica
cronica viene infatti sempre più spesso scoperta casualmente, in
seguito all’effettuazione di un emocromo per accertamenti o controlli
per altre malattie.
A volte i pazienti possono presentare:
- Pallore
cutaneo, palpitazioni , dispnea , astenia (possono essere una
conseguenza dell’anemia)
-
Linfoadenomegalia
Nelle fasi più avanzate altri sintomi
possono comparire:
- Febbre più o
meno elevata
- Perdita di
peso
- Infezioni
ricorrenti
- Sudorazioni
- Emorragie
cutanee e mucose (piastrinopenia)
- Disturbi
addominali e digestivi (importante epatomegalia e/o splenomegalia)
I sintomi possono
essere molto variabili e variamente associati nel singolo paziente.
Essi non sono specifici per la leucemia linfatica cronica e possono
essere causati anche da una semplice infezione, per cui il sospetto
della malattia deve essere sempre confermato da esami di laboratorio.
Quali sono esami necessari per la
diagnosi di leucemia linfatica cronica?
L’esame fondamentale è
rappresentato dall’ emocromo con formula leucocitaria . Nella
maggioranza dei casi essi mostreranno una leucocitosi con linfocitosi.
Queste alterazioni si possono avere anche a causa di una banale
infezione, ma la semplice osservazione del preparato al microscopio
può dimostrare alcune anomalie caratteristiche della leucemia
linfatica cronica.
Se il sospetto
rimane, eventualmente dopo un adeguato periodo di osservazione, altri
esami si rendono necessari:
Agoaspirato e/o biopsia midollare per valutare il numero dei
linfociti nel midollo: nella leucemia linfatica cronica sono in genere
superiori al 30 per cento.
In casi speciali, e generalmente a scopo di ricerca, sono eseguiti
esami di citogenetica o di biologia molecolare che servono per
lo studio di eventuali alterazioni genetiche delle cellule tumorali ed
i markers immunologici di membrana (immunofenotipo): nella
leucemia linfatica cronica è caratteristica la comparsa del CD5, che
in condizioni normale è praticamente assente sui linfociti B.
Altri esami vengono in genere richiesti dal medico, dopo una visita
accurata, per accertare la diffusione della malattia nel corpo e per
scoprire eventuali complicanze:
- Ecografia o
TAC dell'addome per valutare la presenza di grossi linfonodi
addominali;
- Radiografia
del torace per valutare la presenza di grossi linfonodi nel torace;
- Dosaggio delle
immunoglobuline nel sangue
Cos’è la stadiazione della
leucemia linfatica cronica?
I medici, dopo aver valutato la
storia e la visita del paziente, i risultati degli esami di
laboratorio e/o radiologici, effettuano la stadiazione per stabilire
la diffusione della malattia nel corpo, cioè lo stadio o fase di
malattia che può essere più o meno avanzata.
Esistono molti sistemi di stadiazione della leucemia linfatica
cronica. I criteri più importanti prevedono la presenza di
epatomegalia, splenomegalia, numero di linfonodi ingrossati, anemia,
piastrinopenia, oltre alla linfocitosi. In breve, gli stadi più
precoci sono caratterizzati dalla linfocitosi ed, eventualmente,
presenza di linfoadenomegalia; negli stadi più avanzati c’è anemia e/o
piastrinopenia.
I sistemi di
stadiazione più usati sono :
- La
classificazione di Rai che prevede cinque stadi , da 0 a IV o, nella
sua versione più recente, 3 stadi o gruppi di rischio: basso,
medio,alto.
- La
classificazione di Binet che prevede tre stadi: A, B, C
- La
classificazione internazionale che in pratica unifica i due sistemi
di stadiazione precedenti.
Perché è importante la stadiazione
della leucemia linfatica cronica?
Uno stadio più elevato indica una
maggiore massa tumorale ed una maggiore diffusione della leucemia nel
corpo. Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti con stadio più
avanzato hanno una sopravvivenza media minore rispetto a quelli con
stadio meno avanzato. Questa non è tuttavia una regola generale,
poiché anche pazienti in stadio terzo o quarto possono vivere molti
anni in condizioni soddisfacenti, e la prognosi nel singolo caso è
spesso difficile da stabilire al momento della diagnosi.
La stadiazione è inoltre importante perché serve da guida alla
terapia. I paziente in stadio 0-I (o A secondo il sistema di
stadiazione utilizzato) non vengono quasi mai trattati con farmaci al
momento della diagnosi.
Qual è la terapia della leucemia
linfatica cronica?
Il cardine della terapia della
leucemia linfatica cronica rimane la chemioterapia . Questa può essere
somministrata per os o per via endovenosa.
Un punto importante da sottolineare è che non tutti i pazienti
necessitano della terapia antileucemica al momento della diagnosi.
Poiché non esiste, almeno per il momento, una terapia efficace nel
debellare completamente e sicuramente la leucemia linfatica cronica,
spesso è conveniente per il paziente rinviare la chemioterapia al
momento della comparsa di complicanze o di aumento della massa
tumorale, in modo da risparmiargli i possibili effetti collaterali
della chemioterapia.
In pratica la terapia è riservata ai pochi casi che presentano ( al
momento della diagnosi o nel corso del follow-up) anemia e/o
piastrinopenia grave e non dovuta ad altre cause, grossi linfonodi o
notevole ingrossamento della milza o del fegato. Gli altri pazienti
vengono seguiti con visita ed esami periodici, in modo da
diagnosticare precocemente le eventuali complicanze o la progressione
della malattia.
Quali sono i farmaci utilizzati
per la cura della leucemia linfatica cronica?
Generalmente viene utilizzato il
clorambucile con o senza cortisonici. Questi farmaci vengono
somministrati per os ciclicamente, cioè per alcuni giorni ad
intervalli di alcune settimane fra un ciclo e l’altro. A volte si
usano terapie un po’ più complesse che prevedono l’associazione di
vari farmaci per via endovenosa sempre a cicli intervallati da periodi
di riposo, ma non è sicuro che esse siano di maggior beneficio
rispetto alla terapia per os.
Come si valuta la risposta alla
terapia?
Al contrario
della terapia delle leucemie acute, non ha molto senso parlare di
remissione completa per la terapia della leucemia linfatica cronica.
Infatti, con i farmaci attualmente disponibili, quasi mai si ottiene
la remissione completa, ed anche nei pazienti che, dopo uno o più
cicli di chemioterapia, presentano un numero di globuli bianchi totali
e di linfociti nella norma, è quasi sempre possibile dimostrare nel
midollo o in altri organi la persistenza della malattia. In altre
parole, nella maggioranza dei casi si ottiene una risposta parziale.
Quasi tutti i pazienti trattati mostrano comunque di ottenere dei
benefici dalla terapia, con scomparsa o attenuazione dei sintomi e
miglioramento della qualità di vita.
Cos’è la terapia di supporto?
Questo termine
indica tutti i tipi di terapie diverse da quella somministrata con
l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno importanti.
Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare
l’anemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), le
immunoglobuline , gli antibiotici, antifungini e antivirali
somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; il
filgrastim o farmaci simili somministrati per ridurre la
leucopenia da chemioterapia; la nutrizione parenterale in caso
di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle
complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia
antidolorfica; il supporto psicologico ecc..
La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci
antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli
effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a
cicli periodici della terapia vera e propria.
Per i pazienti affetti da leucemia linfatica cronica potremmo
considerare come terapia di supporto anche la splenectomia
(asportazione chirurgica della milza), qualora essa raggiungesse
dimensioni notevoli e fosse causa di disturbi o complicanze. A volte
la riduzione di volume della milza si può ottenere anche con la
radioterapia. Nei pazienti che hanno una diminuzione delle
immunoglobuline nel sangue è indicata anche la somministrazione di
queste sostanze nel corso di infezioni gravi e ricorrenti.
Quali sono le prospettive future
per i pazienti con leucemia linfatica cronica?
Il trapianto di midollo allogenico
può essere un’alternativa valida per alcuni dei rari pazienti giovani.
Nuovi farmaci sono in corso di sperimentazione e si sono dimostrati
capaci di dare una remissione completa in molti casi: essi sono di
solito riservati ai pazienti che non hanno risposto o non rispondono
ai farmaci più comunemente usati.
Fra questi molto usata è la fludarabina che, combinata con la
ciclofosfamide è divenuta in pratica la terapia di scelta.Buoni
risultati si sono ttenuti anche con l'autotrapianto che si avvia ad
uscire dalla fase sperimentale e può essere proposto anche a soggetti
no più giovanissimi.
Che differenza c’è fra la leucemia
linfatica cronica ed un linfoma?
In pratica nessuna. Infatti, la
leucemia linfatica cronica può essere anche classificata come un
linfoma a basso grado di malignità che tende ad invadere il sangue
periferico fin dalle prime fasi della malattia. Nei linfomi (molti dei
quali originano dai linfociti B), la malattia interessa principalmente
i linfonodi, la milza ed altri organi, mentre il numero di linfociti
nel sangue è normale. Tuttavia, con metodiche di laboratorio
sofisticate, è possibile dimostrare nel sangue la presenza di cellule
neoplastiche anche in molti casi di linfoma. Le somiglianze fra i due
tipi di malattia sono dimostrate anche dalla possibile evoluzione
della leucemia linfatica cronica in linfoma vero e proprio.
Leucemia linfoblastica (linfatica)
acuta
La leucemia linfoblastica o
linfoide acuta è una neoplasia maligna che origina nel midollo
emopoietico da cellule della serie linfoide.
Nel midollo
esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule: la linfoide
(che comprende un tipo di globuli bianchi, i linfociti, e le
plasmacellule che da essi originano) e la mieloide ( detta
anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di
cellule (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e loro precursori).
Le cellule più immature di entrambe le serie vengono chiamate blasti
ed in condizioni normali sono meno del 5% di tutte le cellule
midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie
linfoide si parla di leucemia linfoblastica (o linfatica o linfoide)
acuta; negli altri casi si parla di leucemia non linfoblastica (o
mieloide o mieloblastica) acuta.
Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in genere superiori al
20% di tutte le cellule del midollo. Inoltre i blasti compaiono in
variabile proporzione anche nel sangue periferico, dove normalmente
sono assenti.
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi
e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a
morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui
decorso è in genere molto meno tumultuoso. Esso non implica un
giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere
curati con la sola chemioterapia.
Quali sono le cause della leucemia
linfoblastica acuta?
Sostanzialmente sono sconosciute.
Sicuramente non è ereditaria, cioè non può essere trasmessa dai
genitori ai figli. Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare
tumori negli animali, non c'è evidenza che questo avvenga anche
nell'uomo.
Alcun casi di leucemia infantile insorta nei primi mesi di vita
possono essere state causate da infezioni o esposizione durante la
vita intrauterina a radiazioni ionizzanti. In alcune zone ristrette
del Giappone e dei Caraibi, un virus provoca un tipo di leucemia
linfoblastica, molto rara nelle altre zone del mondo. Nella
maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa
scatenante.
Perché compare la leucemia
linfoblastica acuta?
Anche se le cause non sono
conosciute, si cominciano a comprendere i meccanismi con i quali la
malattia insorge.
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una
malattia genetica, che insorge in seguito all'alterazione
dell'ordinato processo di maturazione dei blasti da parte di qualche
agente finora sconosciuto, probabilmente uno o più di quelli citati
nel paragrafo precedente.
Quando i blasti sono trasformati in senso neoplastico essi perdono la
capacità di dare origine alle cellule più mature che normalmente
presenti nel sangue periferico; essi continuano pertanto a dividersi,
aumentando progressivamente di numero, ma senza maturare. In
conseguenza di questo, in un tempo più o meno breve, compariranno
disturbi legati alla mancanza di linfociti maturi nel sangue
periferico da un lato e , dall'altro all'accumularsi dei linfoblasti
dapprima nel midollo, e poi nel sangue periferico e in altri organi e
tessuti.
Nel midollo l’aumento dei blasti provoca una diminuzione delle altre
cellule, anche di quelle che danno origine a piastrine, globuli rossi
e granulociti.
Come si manifesta la leucemia
acuta?
Purtroppo non ci sono sintomi che
consentano sicuramente di porre una diagnosi di leucemia acuta a prima
vista. I disturbi dipendono innanzitutto dalla diminuzione delle
cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere:
- astenia,
facile stancabilità , palpitazioni, difficoltà di respiro (a causa
della mancanza di globuli rossi)
- febbre ed
infezioni, a causa della mancanza di globuli bianchi maturi e
funzionanti
- petecchie,
ecchimosi, epistassi ed altre manifestazioni emorragiche da mancanza
di piastrine
- rigonfiamento
di linfonodi.
- dolori ossei.
Possono esserci
disturbi dovuti anche all’accumularsi dei linfoblasti anomali nel
midollo, nel sangue o in altri organi.
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono
essere variamente combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la
gravità del deficit sono molto diversi da caso a caso. Inoltre si
tratta di sintomi aspecifici, che possono essere dovuti anche a
numerose altre malattie (es. banali infezioni), e questo spiega perché
a volte ci possa essere un certo ritardo nella diagnosi.
Come si fa diagnosi di leucemia
linfoblastica acuta?
Il vostro medico potrà sospettare
la malattia in seguito ai sintomi riferiti da voi e/o alle anomalie
riscontrate durante la visita (es., pallore o emorragie cutanee,
epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.).
Per questo richiederà un esame emocromocitometrico e la formula
leucocitaria: il primo valuta il numero dei vari tipi di cellule del
sangue e la quantità di emoglobina ; il secondo consente di valutare
l’aspetto dei globuli e delle piastrine e stabilire se sono normali o
patologici.
In un paziente con leucemia linfoblastica acuta questi esami
dimostreranno un aumento dei globuli bianchi (ma a volte si può avere
una diminuzione), spesso con anemia e/o piastrinopenia ,variamente
associate nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà
esserci una percentuale di cellule immature, di blasti cioè.
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra
ricordati non possono essere utilizzati per la diagnosi certa di
leucemia acuta, in quanto possono essere dovuti a molte altre cause.
Dopo aver conosciuto l’esito di questi esami è probabile che il vostro
medico vi invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti
ad altri prelievi di sangue ed al prelievo del midollo mediante
agoaspirato. In genere è eseguita anche la biopsia osteomidollare.
Sui campioni prelevati saranno effettuati studi estremamente
sofisticati per stabilire il tipo di leucemia come la citochimica,
l’immunofenotipo, la citogenetica e la biologia molecolare. Conosciuto
il referto di tutti questi esami viene eventualmente confermata la
diagnosi e calcolato il livello di rischio, cioè la probabilità di
andare incontro a recidiva della malattia con la terapia standard.
Esistono tre livelli di rischio: basso, standard, alto. Il livello di
rischio calcolato può condizionare il programma terapeutico: nei casi
ad alto rischio è molto probabile che venga proposto il trapianto di
midollo, o l’inserimento in studi clinici per valutare nuovi farmaci,
nuove terapie ecc..
Quanti tipi di leucemia
linfoblastica acuta esistono?
Fino a qualche
anno addietro il sistema di classificazione più usato era quello
proposto dal gruppo FAB (French-American-British), nella quale vengono
presi in considerazione tre tipi di leucemia indicati con la sigla L1,
L2 e L3 rispettivamente.
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione
dei preparati di sangue periferico e midollare al microscopio, deve
essere integrata con gli altri studi per stabilire se la leucemia sia
originata dai linfociti B o T, se ci siano anomalie dei cromosomi,
ecc., fattori tutti che possono influenzare il livello di rischio e
quindi la terapia.
Oggi la classificazione FAB non è più utilizzata e la leucemia
linfoblastica acuta è considerata a tutti gli effetti un linfoma e
come tale è considerato nelle classificazioni REAL e WHO.
Come viene curata la leucemia
linfoblastica acuta?
Il cardine della
cura è la chemioterapia, sia nei bambini sia negli adulti. Questa è
somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un catetere
venoso centrale. Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o
per via intramuscolare.
A volte è necessaria la somministrazione intratecale: in questo caso
una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza di
cellule tumorali nel liquor e quindi nel sistema nervoso centrale. Se
il rischio di questa complicanza è elevato, i medici potranno decidere
di effettuare questo tipo di terapia come profilassi, per prevenire
una eventuale localizzazione alle meningi; alcuni centri consigliano
anche la radioterapia sul cranio, sul midollo spinale, sui testicoli
per aumentare la probabilità di uccidere tutte le cellule annidate in
queste zone dell’organismo difficilmente raggiungibili dai farmaci:
queste regioni del corpo sono conosciute anche come "santuari" della
malattia.
Molti centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale e
testicolare dai loro protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo
di terapia, ancora sperimentale, è l’immunoterapia, in genere
associata ad altre forme di terapia La chemioterapia viene
somministrata in tre-quattro fasi:
- induzione
della remissione
- terapia
postremissione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase
di intensificazione della remissione)
- terapia di
mantenimento
Con la terapia di
induzione si cerca di ottenere la remissione completa, ottenibile nel
90-95% dei casi delle leucemia linfoblastica acuta dei bambini, di
meno negli adulti.
Per remissione completa si intende il ripristino delle condizioni
normali nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel
sangue periferico ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi
e/o leucopenia. Ottenere la remissione completa rappresenta
indubbiamnete il primo, fondamentale, importante passo verso la
guarigione definitiva
.Tuttavia non abbiamo oggi a disposizione un mezzo sicuro che ci
consenta di stabilire se dopo questa prima fase di terapia siano state
distrutte tutte le cellule leucemiche. È per questo motivo che si
esegue sempre la terapia postremissione con la speranza che,
continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche l’ultima cellula
eventualmente rimasta.
La terapia di mantenimento consiste nella continuazione della terapia
per un periodo di circa due-tre anni dopo l’ottenimento della
remissione completa, ed ha lo scopo di mantenere la remissione
eliminando eventuali cellule rimaste. Il 70-75% dei bambini con
leucemia linfoblastica acuta che ottengono la remissione completa sono
lungosopravviventi e possono essere considerati guariti
definitivamente. Le percentuali sono inferiori negli adulti.
I farmaci più utilizzati per indurre la remissione sono la
vincristina, i cortisonici, la daunorubicina e la L-asparaginasi.
Nella fase postremissione è probabile che vengano usati altri farmaci
come l’etoposide, la citarabina. Nella fase di mantenimento sono
utilizzati in genere il methotrexate e la 6-mercaptopurina, che
possono essere somministrati per os.
È opportuno che i pazienti con leucemia acuta siano trattati in centri
specializzati da parte di persone esperte e competenti.
Cos’è la terapia di supporto?
Questo termine
indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con
l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno importante.
Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare l’anemia),
di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici,
antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare
infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopenia;
la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi
spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e
della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto psicologico
ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei
farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni
degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la
continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria.
Cos’è la leucemia linfoblastica
acuta resistente o refrattaria?
È una leucemia
che non è andata in remissione completa con la terapia standard o
convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (frequentemente nei
pazienti più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei
meccanismi che inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le
rendono resistenti o refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si
può superare somministrando farmaci diversi a dose più elevate,
eventualmente con il trapianto del midollo.
Cos’è la leucemia linfoblastica
acuta in recidiva?
È una leucemia
linfoblastica acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto una
remissione completa, evidentemente perché erano rimaste cellule
leucemiche in qualche zona dell’organismo. In numerosi centri si
stanno sperimentando nuovi protocolli di terapia per le leucemie
recidivate: è probabile quindi che, in caso di malattia recidivata, vi
verrà chiesto di partecipare a qualcuno di questi studi progettati per
cercare di migliorare la prognosi di questa condizione, la cui terapia
non ha dato finora risultati soddisfacenti.
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a
partecipare a questi studi. Anche in questo caso è probabile che vi
venga proposto un trapianto di midollo, poiché le probabilità di
ottenere una seconda remissione completa duratura con la terapia
convenzionale sono scarse. Le recidive più temibili sono a livello
midollare, meningeo e testicolare.
Cos’è il follow-up?
È la visita
periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie
ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in
remissione completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello
stato della malattia: se il soggetto è in remissione completa e senza
terapia serve ad effettuare una diagnosi precoce di eventuali recidive
e/o complicanze anche tardive della terapia precedente.
Come per tutte le malattie, le possibilità terapeutiche, e le
probabilità di cura, sono in genere maggiori se la diagnosi è precoce;
se la malattia è in remissione continua ma ancora in terapia di
mantenimento, il follow-up, oltre alle finalità di cui al paragrafo
precedente serve a valutare, gli effetti collaterali della
chemioterapia, la presenza di infezioni cui i pazienti, specie se
bambini, sono predisposti in questa fase.
È buona norma valutare la possibilità di vaccinare contro le comuni
malattie dell’infanzia i conviventi dei bambini, per evitare che
qualche fratellino possa contagiare il piccolo paziente. Discutete il
problema con i medici. Spesso i bambini leucemici vengono rivaccinati
dopo la fine della chemioterapia. In genere sono da preferire i
vaccini ottenuti da microorganismi uccisi. se la malattia non è in
remissione completa, si valuta l’efficacia della terapia di base e/o
della terapia di supporto; si prendono in considerazione terapie di
salvataggio ecc..
Ci possono essere effetti
collaterali della terapia?
Si, purtroppo.
Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa
gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc).
Per esempio i bambini curati e guariti per la leucosi linfoblastica
acuta possono presentare deficit di crescita e ridotta statura. Il 25%
circa dei bambini guariti dalla leucemia linfatica acuta (LLA) ha
questo effetto collaterale. Alcuni di questi bambini sono trattati con
ormone della crescita (GH).
Recentemente uno studio retrospettivo condotto al St. Jude Children's
Research Hospital di Londra (1) ha contribuito a fugare i dubbi
avanzati da qualche autore sulla possibilità che l'ormone della
crescita possa aumentare il rischio di recidiva o di secondi tumori
non ematologici. Lo studio non ha infatti dimostrato un aumento del
rischio di recidiva della LLA e di secondi tumori nei bambini trattati
con GH rispetto a quelli non trattati.
Ricordate che gli effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati
ma solo in una minima percentuale di essi; possono essere inoltre di
gravità molto lieve e passare inosservati o quasi.
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