Premessa
Si tratta di
un protocollo di rieducazione neuro-muscolare all'arto inferiore in seguito ad
intervento chirurgico di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore su
un'atleta professionista (di pallavolo) di 22 anni. Il protocollo è un esempio
relativo ad un caso specifico trattato al Centro Regionale di Medicina dello
Sport di Trieste.
Quanto di seguito indicato vuole solamente essere una dimostrazione di come il
lavoro riabilitativo può attuarsi e non già un protocollo standard sul quale
impostare una rieducazione valevole per tutti. Ogni persona da rieducare è un
caso a sé!
Le tappe principali del programma riabilitativo sono state sempre programmate
in funzione delle risposte ottenute dalle visite specialistiche, eseguite dal
medico personale, alle quali l'atleta si è sottoposta nel periodo considerato.
Obiettivi principali del programma
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1) |
ristabilire tonicità e forza della muscolatura dell'arto operato riducendo l'ipotrofia muscolare causata dalla lunga immobilità |
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2) |
rafforzare i sistemi propriocettivi per il controllo della stabilità statica e dinamica |
Durata del programma
È stata di 13 settimane, 11 settimane svolte presso il Centro Regionale di Medicina dello Sport di Trieste e 2 settimane svolte presso la sede della propria squadra, a Bergamo, durante la fase iniziale del periodo di preparazione.
Situazione iniziale
Il programma ha avuto inizio 4 settimane e dopo l'intervento dopo un ciclo (9 sedute) di fisioterapia; l'atleta appoggiava e caricava totalmente l'arto in deambulazione, evidenziando ancora una marcata zoppia.
Test iniziali
Prima di
iniziare il lavoro riabilitativo, sono state valutate le capacità preesistenti
dell'arto infortunato e le potenzialità massimali dell'arto sano al fine di
stabilire l'eventuale traguardo riabilitativo.
La flesso-estensione della gamba sulla coscia era limitata dai 15 gradi in
estensione ai 115 gradi in flessione.
La tipologia del lavoro programmato:
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isometrico - lavoro durante il quale il carico è appoggiato sull'arto infortunato e che deve produrre una forza contrapposta per non modificare l'angolo del ginocchio, impostato inizialmente. |
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concentrico - lavoro di spinta, svolto a bassa velocità e con un carico inferiore a quello massimale, dove la fase di ritorno può essere aiutata dall'arto sano. |
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eccentrico - lavoro svolto con un carico superiore a quello massimale (120 - 130%), durante il quale la fase di spinta è effettuata da ambedue gli arti, mentre la fase di ritorno, è svolta soltanto dall'arto infortunato che deve frenare il carico fino a riportarlo nella posizione di partenza. |
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eccentrico/concentrico (dinamico o con rimbalzo) - lavoro dinamico (svolto alla pressa) durante il quale la velocità della spinta è tale da poter produrre il distacco dei piedi dalla pedana d'appoggio, con una conseguente "fase di volo". |
Tale dinamicità dev'essere mantenuta per tutte le spinte programmate, determinando un andamento a rimbalzo.
La ciclicità del carico
Ogni periodo di rieducazione è stato programmato in modo che il carico di lavoro non restasse mai costante, ma variasse seduta dopo seduta. Ciò con l'intento d'accrescere di volta in volta la capacità di ri-adattamento dell'arto infortunato fino a raggiungere le potenzialità dell'arto sano, considerato come il traguardo riabilitativo. Con gli stessi criteri, anche l'arto sano è stato sottoposto ad un potenziamento muscolare particolarmente intenso (vedi lavoro di compensazione sull'arto sano).
Impacco di ghiaccio dopo l'allenamento
L'impacco con il ghiaccio dopo la seduta d'allenamento è stato sempre sconsigliato; l'eventuale gonfiore persistente, non assorbito nel recupero in tempi fisiologici, avrebbe indicato che il lavoro effettuato (esercizio e/o carico) non era stato tollerato e/o assorbito dell'articolazione. Il gonfiore è da considerarsi sempre come un campanello d'allarme molto importante nel processo riabilitativo, mascherarlo può causare spiacevoli, a volte gravi, conseguenze sul proseguimento della rieducazione.
E' stato
strutturato in tre sedute, svolte a giorni alterni, per controllare se il
lavoro proposto avrebbe determinato gonfiore, indolenzimento o altro.
Il riscaldamento è stato impostato alla cyclette per poi passare al lavoro
specifico di potenziamento muscolare alle macchine.
Il lavoro è stato così impostato:
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
50W per 10' |
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Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 1539 a 1867.5 |
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Carico di compensazione arto sano [kg] |
2790 |
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Angoli di lavoro |
Pressa:
da 20° a 100° |
Gli
esercizi di propriocettività: sono stati impostati in maniera statica:
l'atleta doveva mantenere una precisa posizione sull'attrezzo specifico per un
tempo determinato.
Non
essendoci state conseguenze negative nella prima settimana, nel secondo
periodo, è stato svolto un programma che rispecchiava il precedente.
Il lavoro è stato così impostato:
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
50W per
10' |
|
Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 1915 a 3014 |
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Carico di compensazione arto sano [kg] |
Da 3410 a 4130 |
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Angoli di lavoro |
Pressa:
da 10° a 110° |
Gli esercizi di propriocettività:
sono stati inseriti esercizi con la palla (palleggio e lancio).
In questo periodo l'allenamento è stato svolto a giorni alterni, e non si è mai verificato alcun effetto d'intolleranza da parte dell'atleta.
Il recupero della mobilità articolare
Per
recuperare l'escursione articolare, in questi due periodi, sono stati
effettuati degli esercizi d'allungamento muscolare (stretching preceduto da
contrazione isometrica), che momentaneamente avevano l'effetto di aumentare il
grado di libertà articolare. Dopo il riposo, però, l'estensibilità raggiunta,
regrediva totalmente.
Questo fenomeno è stato imputato al più elevato tono muscolare riflesso
posseduto dall'arto leso, che tendeva a salvaguardare l'articolazione
limitandone l'escursione; dopo la contrazione isometrica, quindi, il tono
veniva limitato permettendo così una maggiore articolabilità, che regrediva
totalmente una volta che il riposo rigenerava integralmente tutti i sistemi
energetici muscolari. Si è deciso allora di abbandonare tale forma di lavoro,
aspettando che l'effetto dell'allenamento generale normalizzasse il tono
muscolare e di conseguenza il controllo neuro-muscolare sull'articolazione.
Il lavoro è stato così scandito:
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
50W per
5' |
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Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 4155 a 5064 |
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Carico di compensazione arto sano [kg] |
Da 4360 a 5640 |
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Angoli di lavoro |
Pressa:
da 0° a 110° |
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Gli esercizi di propriocettività: statici su tavoletta, con palleggio e lancio, deambulazione tra tavolette, senza e con palleggio. A conclusione di questa fase di lavoro è stato programmato un periodo di riposo alla fine del quale l'atleta è stata sottoposta al primo controllo medico del proprio chirurgo, il quale ha evidenziato un buon recupero della trofia e della mobilità ( quest'ultima compresa tra 5 gradi d'estensione e i 140-145 gradi di flessione). |
Caratterizzato dalla ripresa della corsa.
Dal
risultato del test di Cooper, svolto in forma ridotta sui 6 minuti, metri 860,
è stato impostato il programma di ripresa
della corsa in forma intervallata. In tale periodo il lavoro è stato
programmato in modo da incrementare la distanza da percorrere dai 1100 a 1300
metri, con velocità comprese dai 9.5 - 11 km/h.
Il lavoro è stato così impostato:
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
50W per
5' |
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Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 4950 a 7487 |
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Carico di compensazione arto sano [kg] |
Da 7942 a 9307 |
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Angoli di lavoro |
Pressa:
da 0 a 110 |
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Corsa |
Da 1000 m. a 1300 m. a 9,5 - 11 km/h |
Gli esercizi di propriocettività:
sono stati intensificati inserendo esercitazioni dinamiche e di deambulazione
tra le tavolette, salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio.
Caratterizzato dalla ripresa del lavoro dinamico con rimbalzo computerizzato.
Il lavoro computerizzato
L'atleta
deve eseguire il lavoro dinamico con rimbalzo programmato alla macchina pesi
collegata ad un computer che permette di visionare sul monitor la forza
espressa ad ogni sollevamento. In questo modo l'atleta conosce l'entità della
prestazione (spinta) appena effettuata e deve superarla con la spinta
successiva.
Il
lavoro computerizzato è basato sull'esaltazione della motivazione che porta
l'atleta ad esaurire sempre e completamente tutte le sue riserve energetiche
favorendo così un più alto livello di supercompensazione. Questo si traduce in
un maggior impegno che crea una più elevata capacità d'adattamento, che
determina un più consistente livello di partenza per la seduta successiva.
Allo stesso tempo il lavoro computerizzato permette di controllare quando la
prestazione decade in maniera consistente.
Questo fatto può essere considerato come indice di raggiunto affaticamento.
Con tale
metodica la quantità di carico di lavoro della seduta è stato aumentato
notevolmente poiché come riferimento è stata presa in considerazione la forza
realmente sviluppata e non il carico totale programmato.
Il carico totale programmato è calcolato come il prodotto tra il carico di
lavoro e le ripetizioni e le serie programmate.
La forza realmente sviluppata è la somma d'ogni singola forza di spinta
espressa in ogni ripetizione effettuata. In genere la forza di spinta è
maggiore del 35-40% del carico programmato.
Alla fine
del lavoro computerizzato il tendine rotuleo evidenziava un lieve gonfiore,
indolenzimento ed insofferenza al tatto, ma tali fenomeni regredivano dopo
alcune ore di riposo.
Sono sempre stati, comunque, sconsigliati gli impacchi di ghiaccio dopo
allenamento affinché i fenomeni di gonfiore potessero evidenziare i tempi
d'assorbimento del lavoro svolto ed eventuali errori sul carico proposto.
Durante tale periodo è stato intensificato anche il programma di corsa, visti
i risultati raggiunti nel test di Cooper 1996 metri, svolto in forma completa
sui 12 minuti.
Il lavoro è stato così proposto:
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Corsa |
Da 2700 m. a 3200 m. a 11 - 13.5 km/h |
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
75W per
5' |
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Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 11880 a 16099.5 |
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Carico di compensazione arto sano [kg] |
Da 11007.2 a 18588.5 |
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Angoli di lavoro |
Pressa: da 0° a 110° |
Gli esercizi di propriocettività: sono stati introdotti esercitazioni
di salto controllato tra gli attrezzi senza e con palleggio.
Alla fine di questa fase di lavoro l'atleta è stata sottoposta a visita di controllo dal proprio ortopedico.
Dalle indicazioni ricevute dall'ortopedico, il programma di rieducazione è stato indirizzato principalmente a ristabilire la simmetria della trofia muscolare. Dalla valutazione antropometrica, infatti, risultava che le differenze tra le circonferenze (?C ), alle varie altezze della coscia, esistente tra l'arto sano e quello leso, erano:
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cm dal bordo superiore della patella |
ΔC [cm] |
|
10 |
2.5 |
|
20 |
4.5 |
|
28 |
1.5 |
Il
programma, quindi, è stato modificato sostituendo il lavoro di corsa con un
lavoro alla cyclette orizzontale durante il quale l'atleta era invitata a
spingere prevalentemente con l'arto destro.
E' stato anche modificato il lavoro con il sovraccarico: è stato proposto un
sistema di distribuzione del carico in forma variabile (piramidale).
Il lavoro è stato così impostato:
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
75W per
10' |
|
Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
|
Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 15067.5 a 21080 |
|
Carico di compensazione arto sano [kg] |
Da 14892 a 20777.2 |
|
Angoli di lavoro |
Pressa: da 0° a 110° |
Dopo tale fase di lavoro la differenza tra le circonferenze della coscia si
era ridotta a
|
cm dal bordo superiore della patella |
ΔC [cm] |
|
10 |
0.5 |
|
20 |
1.5 |
|
28 |
0 |
Gli esercizi di propriocettività:
salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con
doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con ostacolo (plinto 30, 40,
50, 60 cm) con doppio e singolo appoggio.
Ripresa del lavoro tecnico
Nel piano di lavoro generale sono state anche inserite esercitazioni di palleggio con spostamento avanti, indietro e laterale, cerando di riprodurre quelle tipiche che si vengono a creare durante le fasi di gioco. Queste esercitazioni venivano svolte salvaguardando il ginocchio con un tutore.
I test effettuati
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Esercizio/Esame |
I° |
II° |
III° |
IV° |
V° |
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Pressa Sx |
64(*) |
81(*) |
88(*) |
91(*) |
97.96(**) |
|
Pressa Dx |
|
70(*) |
73(*) |
88(*) |
94.44(**) |
|
Leg ext.Sx |
49(*) |
63(*) |
66(*) |
63(*) |
67.05(**) |
|
Leg Ext.Dx |
|
31(*) |
42(*) |
42(*) |
39.90(**) |
|
(*)
Esame eseguito con metodo manuale |
|
|
(*)
Esame eseguito nel tempo di 6 minuti |
L'incremento del carico proposto
Il grafico evidenzia l'andamento dell'incremento del carico programmato
durante tutto il periodo di rieducazione sia per l'arto da rieducare (Carico
sull'arto infortunato [kg]) sia per quello sano (Carico di compensazione arto
sano [kg]).
Il lavoro di compensazione svolto sull'arto sano aveva lo scopo di stabilire il traguardo riabilitativo in condizione d'allenamento e quindi più prossima all'impegno agonistico.
Inconvenienti insorti
Durante tutto il periodo considerato si sono verificati i seguenti inconvenienti:
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A |
affaticamento della regione lombare della schiena determinato, presumibilmente, dalla posizione di compensazione durante il lavoro alla pressa con l'arto sano. E' stato risolto con una modifica del programma di lavoro e sfruttando il riposo del week-end. |
|
B |
contrattura all'adduttore destro, presumibilmente determinato, anche, dalle condizioni climatiche della palestra. |
|
C |
contusione al ginocchio destro nella zona sottorotulea mediale, determinata da una caduta in fase di recupero di un pallone, durante un'esercitazione di spostamento laterale in palleggio. |
Situazione finale
Persiste un leggera ipotrofia del muscolo quadricipite destro quantificabile in una riduzione di 1.5 cm della circonferenza, rispetto l'arto sano, misurata a 10 cm dal margine superiore della patella.
La forza: per quanto riguarda la potenzialità espressa alla pressa (pressa da seduti - Life Fitness) con un'escursione di 42 cm, i valori riscontrati sono stati di:
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arto sinistro |
97.9609 |
|
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arto destro |
94.4498 |
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deficit% |
3.58 |
Essendo l'arto destro l'arto di spinta dell'atleta, si può indicare che il
deficit% teorico raggiunge il 13.58%.
Per quanto riguarda le potenzialità espresse alla leg extension (Life Fitness) con un'escursione di 85°, i valori riscontrati sono stati di:
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||||||
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|||||||
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Tale
differenza può spiegarsi con l'intolleranza che l'atleta ha sempre manifestato
in tale esercitazione dinamica; quando l'arto era sottoposto a tale lavoro,
immediatamente si manifestavano dolore, ipersensibilità anche al tatto,
leggero gonfiore del tendine rotuleo, ecc.. A livello preventivo, dunque, tale
esercitazione è stata evitata per quasi tutto il programma rieducativo, meno
che nel periodo finale durante il quale l'atleta accettava l'esercitazione
svolta, però, con carichi limitati.
La flesso-estensione è stata recuperata quasi completamente.
Seppur nell'estensione la gamba si estende perfettamente sulla coscia, ad un
esame visivo di confronto tra gli arti si può notare che la gamba sana
presenta una leggera iperestesione, determinata ovviamente da fattori
genetici, che difficilmente potrà essere recuperata dall'arto infortunato.
La flessione è ancora ridotta d'alcuni gradi quantificabili in 5-7°.
Schema del programma da svolgere presso la propria sede
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Corsa |
Da 3300 m. a 4500 m. a 12.5 - 15.5 km/h |
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Lavoro con sovraccarico |
Pressa -
eccentrico |
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Carico sull'arto infortunato [kg] |
Da 19890 a 25567.5 |
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Angoli di lavoro |
Pressa: da 0° a 110° |
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Cyclette (Lifecycle horizontal) |
75W per
10' |
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Esercizi di propriocettività |
Salti su
tavoletta con doppio e singolo appoggio |
Avvertenze:
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A |
Continuare il lavoro rieducativo cercando di rispecchiare le caratteristiche impostate precedentemente con esercitazioni alla pressa ed alla leg extension, con carichi poco elevati e a basse velocità. |
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B |
Continuare un massiccio lavoro propriocettivo cercando di riproporre gli sbilanciamenti laterali tipici della ricaduta dopo palleggio a rete. |
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C |
Riprendere in modo graduale il lavoro tecnico evitando assolutamente di consigliare all'atleta di saltare. Tale azione motoria deve essere preventivamente autorizzata dal medico ortopedico. |
|
D |
Evitare gli affondi e le massime accosciate. |
NOTA
finale:
Si ribadisce
che il lavoro presentato è un protocollo per la rieducazione del ginocchio
impostato per un'atleta particolare e, quindi, vuole essere solo una traccia
del lavoro da fare per tale specifica problematica.
Si sconsiglia, pertanto, di NON proporre integralmente quanto riportato ad
altri atleti!
